INDICE
INTRODUCCION 3
PROMOCION DE LA SALUD 3
SALUD DE LOS TRABAJADORES 6
PROMOCION DE LA SALUD EN LOS LUGARES DE TRABAJO 7
SALUD MENTAL EN EL TRABAJO 11
FACTORES DE RIESGO PARA LA SALUD MENTAL OCUPACIONAL 12
ESTRES OCUPACIONAL 16
PSICOPATOLOGIA Y LA PROMOCION DE LA SALUD MENTAL EN EL TRABAJO 17
ESTRATEGIAS PARA LA PROMOCION DE LA SALUD MENTAL EN EL TRABAJO 20
CONCLUSION 24
REFERENCIAS 25
Este documento tiene los siguientes objetivos:
de la salud en trabajo; y
En el documento se exponen algunos modelos de vulnerabilidad y riesgo para la salud mental de los trabajadores con el fin de proponer estrategias de promoción de la salud mental en el ámbito laboral. Se espera que éstas puedan servir de guía para acciones en los diferentes niveles involucrados. En esta etapa se pretende que el documento sirva de base para la discusión del tema entre los técnicos y, posteriormente, entre éstos y las propias empresas y organizaciones que debieran hacerse cargo de programas y actividades concretas.
La salud es un bien valorado, no sólo por los individuos sino también por las comunidades, gobiernos y otras organizaciones sociales. Constituye una dimensión esencial del bienestar de las personas y de su calidad de vida, dado que permite disfrutar de otros bienes. Probablemente no haya una sola definición satisfactoria de salud, pero conviene intentar delinear el concepto cómo punto de inicio de este documento.
Desde el punto de vista sociológico, Parsons definió salud como "la capacidad para desempeñar ciertos roles sociales valorados" (Parsons, 1964). De acuerdo con la Declaración de Ottawa sobre Promoción de la Salud, de 1986, "la salud es concebida como un recurso para la vida cotidiana y no como objetivo de la vida". En esta perspectiva, la salud es valorada como un bien instrumental, como un medio para otros fines que son estimados como valiosos. Esto implica que, cuando se propone la promoción de la salud, es necesario considerar no sólo los aspectos directamente relacionados con ésta sino que otras cosas son valoradas por los individuos, por la comunidad o por las organizaciones (Green y Kreuter, 1991).
Desde otra perspectiva, la salud se conceptúa como una dimensión del bienestar que no es incompatible con la presencia de riesgo, enfermedad o daño en el mismo individuo o población. La salud, en ese sentido, es una dimensión inherente a la vida, cuyos componentes siempre se pueden proteger y promover (Romero, 1990).
El desarrollo del concepto de promoción de salud ocurre tanto en el modo de concebir la acción en salud pública como en el de las políticas de salud. Milton Terris (1992), reseña el desarrollo histórico de la idea de promoción de la salud. En éste, Terris explora los antecedentes de algunos componentes actuales de promoción y protección de la salud en los escritos de los autores del siglo XIX, Alison, Villeremé, Virchow y Snow, sobre las "causas generales" de la morbilidad y mortalidad, tales como las condiciones de vida, la pobreza y el desamparo. Según Terris, quien primero propuso el término de promoción de salud fue el historiador médico, Henry E. Siegrist, en 1945, quien definió las cuatro grandes tareas de la medicina así: 1) promoción de la salud; 2) prevención de la enfermedad; 3) recuperación de la enfermedad; 4) rehabilitación. Siegrist sostuvo que "la salud promueve por medio de un estándar de vida decente, buenas condiciones laborales, educación, cultura física y medios para el descanso y la recreación". Según el citado autor, "la promoción de la salud obviamente tiende a prevenir las enfermedades, pero la prevención efectiva requiere de medidas protectoras especiales", tales como las de carácter sanitario, las orientadas al control de las enfermedades transmisibles, y las pertinentes a la salud materno infantil y salud ocupacional. De acuerdo con Siegrist (1996), las acciones de promoción inciden sobre las causas específicas.
Posteriormente, M.A. Lalonde, Ministro de Salud de Canadá, emitió un informe en el que introdujo el concepto de "campo de la salud". Este comprende cuatro grandes elementos: biología humana, ambiente, estilo de vida, y organización de servicios de salud. El informe sostiene que "hasta ahora, la mayor parte de los esfuerzos de la sociedad por mejorar la salud, así como la mayor parte del gasto directo en salud, han estado focalizados en la organización de los servicios de salud". Sin embargo, cuando se identifican las principales causas de enfermedad y muerte (en Canadá), se encuentra que radican en los otros tres elementos: biología humana, ambiente y estilo de vida.
Lalonde propuso cinco estrategias, basadas en el concepto "campo de la salud", destacándose entre ellas la correspondiente a la promoción. Esta se orientaba a cambiar los estilos de vida y comprendía 23 tipos de acciones posibles, casi todas referidas a factores específicos que configuran los estilos de vida, entre ellos dieta, consumo de alcohol, tabaco y drogas y comportamiento sexual. Las acciones propuestas comprendían, entre otros elementos, programa educacionales dirigidos a los individuos y organizaciones, y requerían la asignación de recursos adicionales para la recreación y el ejercicio físico.
En 1979 el Servicio de Salud Pública de Estados Unidos emitió el informe "Healthy People: TheSurgeon-General’s Report on Health promotion and Disease Prevention". En éste se separan la promoción y la prevención. La promoción se define en términos de cambios de estilos de vida, en tanto que la prevención se conceptualiza como la protección contra los factores ambientales que amenazan la salud. La separación de ambos conceptos en dos categorías de importancia equivalente se prestó a confusión respecto del rol de la promoción. Algunos concibieron la promoción como un concepto que abarca a todos los servicios de salud; otros, como sinónimo de prevención; y aun otros, como una área a la cual está subordinada la prevención.
Sin embargo, según Terris, existe una diferencia radical entre las definiciones de los dos informes citados, que entienden la promoción como cambios específicos en estilos de vida, y la definición original de promoción de la salud referida a factores generales que determinan el estado de salud ("estándar de vida decente, buenas condiciones laborales, educación, cultura física y medios de descanso y recreación").
La importancia de los factores generales constituye el trasfondo de la Conferencia Internacional sobre Promoción de la Salud, celebrada en Ottawa en 1986. El documento final de esa conferencia procura unificar las orientaciones generales y las específicas en la promoción de la salud y sostiene que "las condiciones y recursos fundamentales para la salud son: paz, vivienda, educación, alimentación, ingresos, un ecosistema estable, recursos sustentables, justicia social y equidad". Se enfatiza, además la necesidad de mejorar las oportunidades de las personas para hacer elecciones más saludables y, a tal efecto, se destaca la importancia de la información, la educación para la salud y el perfeccionamiento de destrezas personales. El documento también establece que la promoción de la salud consiste en proporcionar a los pueblos los medios necesarios para mejorar su salud y ejercer un mayor control sobre la misma (Carta de Ottawa, 1986). Se señalan, finalmente, cinco ámbitos operacionales para desarrollar actividades de promoción de la salud:
El Interés por la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades ha recibido, en la segunda mitad del presente siglo, un renovado impulso como consecuencia de la "segunda revolución epidemiológica" y la imperiosa necesidad de contener los costos en salud en los países desarrollados, particularmente en Estados Unidos (Green y Kreuter, 1990, 1991; Terris, 1992). En estos países se produjo un cambio en el perfil demográfico de la población, caracterizado principalmente por menores tasas de natalidad y mayor longevidad. Estas circunstancias, unidas a modificaciones en las condiciones de vida, se han manifestado por cambios en la prevalencia de enfermedades crónicas. Estas han superado a las transmisibles como principales causas de muerte, al menos en los países más desarrollados (OPS/OMS, 1994). A ésto se agrega la importancia creciente de la morbilidad y mortalidad vinculadas directamente al comportamiento humano, tales como los traumatismos por accidentes y violencia, el tabaquismo, el abuso del alcohol y drogas y las enfermedades de transmisión sexual, en particular el SIDA.
Por otra parte, el impacto creciente que tiene los costos de la atención médica sobre las economías ha generado una serie de iniciativas para contenerlos, por ejemplo, la orientada a reducir la duración de las hospitalizaciones intentando mantener a las personas fuera del centro hospitalarios. De este modo, se ha promovido la atención ambulatoria, se han impulsado movimientos de autocuidado en las comunidades y se ha intentado estimular la participación de las personas, enfatizando la responsabilidad individual en el cuidado y mantenimiento de la salud. Tales iniciativas han sido desarrolladas y apoyadas tanto por la Organización Mundial de la Salud (WHO, 1983; Green y Kreuter, 1991) como por organizaciones privadas e instituciones gubernamentales.
La Organización Panamericana de la Salud ha incorporado a sus actividades, de manera progresiva, los conceptos, objetivos y metodologías de la promoción de la salud. En un documento sobre implementación de la estrategia de promoción de la salud, publicado en 1992, se establece el marco conceptual necesario para la operacionalización de dicha estrategia.
En el documento se destaca que "existe la tendencia a reducir problemas sanitarios sumamente complicados a la conducta del individuo, especialmente en los que se refiere a la conducta que implica riesgos, como fumar, beber y alimentarse mal, por mencionar unos pocos. Como es bien sabido, se ha logrado modificar la forma de vida con medidas de intervención en la conducta. Ello ayuda a explicar porqué tantos programas de promoción de la salud orientan sus estrategias hacia la promoción de una conducta sana. Por otra parte, la consecución de la meta de la salud en todos los países…depende… de la mejora de condiciones sociales tales como la educación, la vivienda, la alimentación y los ingresos. Además de las muy importantes repercusiones independientes que tienen en la salud, esas condiciones sociales influyen en la modificación de los estilos de vida" (OPS, 1992).
Teniendo presente ese marco de referencia, la OPS ha propuesto los siguientes mecanismos:
Entre las estrategias más usadas para fomentar la participación pública se cuentan la educación para la salud en el medio escolar, la divulgación de información sobre la salud, programas de comunicación social y la organización de la comunidad. En todos estos ámbitos existe una larga experiencia que es resumida en el documento de la OPS (1992) citado con anterioridad.
El fortalecimiento de la infraestructura sanitaria presupone la transformación de los sistemas de salud, tanto a nivel local como nacional. Esta transformación debe orientarse a la promoción de la salud y la prevención de las enfermedades y accidentes evitables.
A su vez, la transformación de la política sanitaria debe basarse en la planificación con orientación epidemiológica y en la acción intersectorial. Esta es esencial para conseguir un mejoramiento en las condiciones de vida, componente que influye en el bienestar de las personas (incluye factores tales como la vitalidad, la ausencia de fatiga excesiva y la ausencia de calor, frío, contaminación o ruidos excesivos), así como en su capacidad funcional (la capacidad para participar y disfrutar en el trabajo, en el hogar y en la comunidad.
Se ha señalado, por último, que las condiciones de vida también cumplen un papel crucial en la prevención de enfermedades y traumatismos evitables, dado que su ocurrencia depende en gran parte de malas condiciones de trabajo y a peligros del entorno. La falta de oportunidades educativas y de progreso en el trabajo, los ingresos insuficientes, la vivienda deficiente, la discriminación, la segregación y la ausencia de oportunidades culturales y de esparcimiento, se han asociado al deterioro en la autoestima, trastornos emocionales, abuso de alcohol y otras drogas, suicidio y otros actos de violencia (OPS, 1992). De este modo, se ve claramente la relación entre condiciones de vida, políticas sociales y sanitarias y salud mental.
Los efectos del trabajo y de los riesgos asociados sobre la sobre la salud y seguridad de los trabajadores han sido abundantemente documentados durante los últimos decenios. La Organización Internacional del Trabajo, la Organización Mundial de la Salud y la Organización Panamericana de la Salud, así como otras organizaciones internacionales y nacionales, tanto gubernamentales como no gubernamentales, se han ocupado de las condiciones de trabajo, la seguridad y la salud de este sector. Una síntesis de algunos factores determinantes de la salud de los trabajadores, que puede ayudar a explicar algunos de los cambios que están ocurriendo, ha sido presentada recientemente en una reunión en la OPS (1995). El documento analizado en esa ocasión destaca: un nuevo orden mundial, caracterizado por una globalización de las economías, nuevas formas de producción, de comercialización, de consumo etc.; Una nueva división internacional del trabajo con profundo impacto sobre las condiciones de trabajo y el medio ambiente; el crecimiento del desempleo en muchos países, o bien del subempleo y del sector informal; la introducción acelerada en el ambiente laboral de nuevas sustancias químicas, a menudo no evaluadas desde el punto de vista toxicológico o con efectos tóxicos conocidos; la adopción de nuevas tecnologías, con impacto sobre el carácter de las calificaciones exigidas a los trabajadores, el nivel de empleo y la organización del trabajo; y los cambios en las relaciones laborales, como consecuencia de la disminución del rol del estado y del establecimiento de relaciones más directas entre empleadores y trabajadores.
Algunos de los efectos sobre la salud de los trabajadores, asociados a esos y otros factores, han sido descritos resumidamente en el documento precitado e incluyen:
Las circunstancias enumeradas proveen las bases para abordar la salud de los trabajadores por medio de programas de promoción de la salud y prevención de la enfermedad. Otros factores que han contribuido a fortalecer un enfoque tan amplio en los lugares de trabajo son los siguientes:
En los lugares de trabajo, las actividades de promoción de la salud habitualmente han incluido educación para la salud, tamizado ("screening") y/o intervenciones dirigidas a cambiar el comportamiento de los trabajadores a fin de mejorar su salud y reducir los riegos asociados (Conrad, 1994).
Los programas pueden abarcar desde una intervención específica (control de hipertensión, por ejemplo), hasta programas múltiples que incluyen: hipertensión, ejercicio físico, nutrición y control de peso, tabaquismo", manejo de estrés, prevención del dolor lumbar, detección del cáncer, prevención del abuso del alcohol y drogas, prevención de accidentes (en general), e información de salud. Muchos programas emplean diferentes tipos de encuestas de hábitos de salud para determinar los riesgos individuales y ayudar a desarrollar estrategias preventivas.
Los programas de promoción de la salud en el trabajo se han difundido, y se les atribuyen diversos beneficios para las empresas y trabajadores: mayor productividad, menor ausentismo, mejor moral de trabajo, mejor desempeño, reducción de los costos de salud, reducción de la rotación de personal, mayor satisfacción laboral y mejor imagen para la empresa. Sin embargo, tales programas tienen, al mismo tiempo que beneficios potenciales, ciertas limitaciones. Estos han sido señalados recientemente por varios autores (Conrad, 1994; Cartwrighty Cooper, 1996).
BENEFICIOS POTENCIALES
LIMITACIONES
En la práctica no siempre se distingue claramente entre la promoción de salud y las actividades de prevención orientadas a evitar riesgos y enfermedades específicas. Por ejemplo, cesar de fumar, control de la hipertensión, disminuir el colesterol, etc.
La investigación ha demostrado que los comportamientos propios de ciertos estilos de vida"son dañinos para la salud (Kickbush, 1986; Schilling, 1989). Por el contrario, no está tan claro que los cambios del comportamiento, dirigidos a la adquisición de hábitos saludables, se traduzcan necesariamente en mejoras demostrables del estado de salud (Conrad, 1994).
Al intentar modificar los factores de riesgo, se debe tener presente que, junto con el comportamiento individual, la estructura social, el medio ambiente, la herencia y el azar también juegan papeles importantes en la salud (Green, Kreuter, 1991; Conrad, 1994). A pesar que es difícil determinar cuantitativamente el grado de responsabilidad que le cabe a cada persona por su propia salud, éste suele ser el tema principal de los programas de promoción.
En estas circunstancias se corre el riesgo de considerar la conducta individual fuera del contexto biológico, social y ambiental en que realmente transcurre. Esto es particularmente relevante en el campo de la salud ocupacional, donde existe el peligro de ignorar los riesgos asociados al ambiente y condiciones de trabajo, así como los efectos de la organización sobre el bienestar de los trabajadores. Por ejemplo, es característico que se lleven a cabo programas de manejo individual del estrés, en los que se intenta adaptar a las personas a ambientes poco saludables, en lugar de cambiar las condiciones estresantes de esos ambientes (Contad, 1994). Por otra parte, conviene señalar que el hecho que algunos programas puedan ser efectivos para mejorar indicadores de ansiedad, depresión y síntomas psicosomáticos, no significa que lo sean para modificar, en el mediano o largo plazo, el vínculo entre estrés y enfermedad (Cartwright y Cooper, 1996).
Otras limitaciones en la aplicación de programas de promoción de la salud, señaladas por Conrad (1994) son:
Actualmente se está desarrollando una tercera orientación para superar las limitaciones del enfoque clásico de la salud ocupacional. La iniciativa se caracteriza, por una parte, por el énfasis en la higiene y seguridad de los lugares de trabajo, y por otra, por el acento sobre los estilos de vida y comportamiento individual. Este nuevo enfoque ha sido denominado "modelo de determinantes de la salud en el trabajo" (Institute for Work and Health, Canada, 1995). Dicho modelo incorpora tanto los factores de riesgo clásicos de los lugares de trabajo como el comportamiento de los individuos, al tiempo que agrega una serie de influencias más amplias que también operan en los ambientes laborales. Entre éstas se destacan las ejercidas por los factores de riesgo relacionados con condiciones biomecánicas y psicosociales y las dependientes de aspectos relativos a la organización del trabajo y la administración de beneficios por daños a la salud de los trabajadores.
Resulta difícil decir en qué consiste exactamente la salud mental. Parece haber consenso, desde hace varias décadas, en que salud mental es más que la ausencia de enfermedad mental (Jahoda, 1958; Eaton y Hostettler, 1970; Favazza, 1975; Kaplan y Sadock, 1988). No obstante, las perspectivas desde las cuales se intenta definir el concepto, tanto desde las profesiones de la salud como desde las ciencias sociales son múltiples. Para algunos, la salud mental es equivalente a madurez emocional y abarca la capacidad de enfrentar con éxito los problemas de la vida cotidiana, incluyendo los de la familia, el trabajo y la sociedad (English y Pearson, 1963). Para otros, es equivalente y sustituible por el concepto de adaptación, que se refiere a la capacidad de lograr "dominio sobre sí mismo y sobre la realidad externa suficiente como para asegurar la sobrevida del individuo", distinguiéndola del simple ajuste, que consiste en la eliminación de tensiones (Levinson y Weinbaum, 1970). En fin, para otros, la salud mental es equivalente a normalidad (Favazza, 1975). A su vez, el concepto de normalidad puede ser comprendido desde varias perspectivas: como ausencia de psicopatología; como ideal; como promedio o como un proceso de interacción entre diferentes sistemas (Kaplan y Sadock, 1988)
Dada la inexistencia de una definición de salud mental universalmente aceptada o aplicable a todas las situaciones, para los propósitos de este trabajo diremos que la salud mental implica más que la mera ausencia de enfermedad mental. Las personas psicológicamente sanas pueden presentar síntomas emocionales en ciertas circunstancias, pero éstos son apropiados a dichas situaciones. La salud mental involucra una amplia gama de conductas, emociones, cogniciones y aptitudes. En general, la persona que goza de buena salud mental se siente bien, tolera grados razonables de presión, se adapta a las circunstancias que cambian, disfruta de buenas relaciones personales y es capaz de trabajar de acuerdo con su capacidad (Eaton y Hostettler, 1970; Trucco y cos., 1991).
Aunque los conceptos mencionados aluden a diferentes aspectos del trabajo, existe una estrecha relación entre salud ocupacional, bienestar, salud mental, satisfacción, motivación, calidad de vida y productividad (Peterson y Wilson, 1996). Esto cobra especial importancia en momentos que se reconoce el papel determinante que desempeña el ser humano en la innovación, la calidad del producto y la capacidad competitiva. De este modo, la preocupación por la salud mental de individuos y de grupos en el medio laboral, por su impacto sobre la calidad de vida y la productividad, debiera ser un componente integral de la gestión de la empresa actual, así como es parte inherente de su función social.
Entre las condiciones laborales consideradas saludables y facilitadoras del desarrollo del potencial humano se encuentran las siguientes (Trucco y cols., 1991):
La ausencia de estas condiciones generales puede crear situaciones de riesgo para la salud y la salud mental del trabajador. Se conoce, además, una serie de factores de riesgo más específicos para la salud mental de los trabajadores, que pueden ser objeto de acciones de prevención.
Los factores de riesgo derivan de las condiciones de trabajo, por una parte; y por otra, de la vulnerabilidad de ciertos individuos o grupos. Las condiciones de trabajo incluyen aquellas directamente relacionadas con el puesto, las dependientes de las condiciones de trabajo propias de la empresa y las peculiares del sistema social y económico que tienen implicaciones para el trabajo (mercado, laboral, medios de transporte, vivienda, alimentación). La siguiente enumeración se refiere especialmente a las condiciones del puesto y de la empresa que tienen más relación con la salud mental (Levi, 1981a; 1981b; 1984; Kalimo, El-Batawi y Cooper, 1987; LindstromK, Mantysalo S, 1987; Trucco y cols., 1991).
Factores del ambiente físico
Factores derivados del contenido y organización del trabajo
Factores de vulnerabilidad individual
Existen diferencias individuales en la susceptibilidad o vulnerabilidad y en su contraparte, la resistencia al estrés, tanto biológico como psicosocial. Se ha descrito numerosos factores que tienen efectos deletéreos o protectores sobre la salud mental de los individuos y que, por lo tanto, son capaces de modificar el proceso de estrés. Al actuar, pueden moderar o exacerbar la relación entre factores estresores externos, la persona y las reacciones y consecuencias en la salud (Elliot y Eisdorfer, 1982’Williams y House, 1991). Algunos de los factores con esas características se enumeran a continuación (Lazarus, 1987; Cooper, 1987a, b; Cooper y Davidson, 1987; Williams y House, 1991; Fenwick y Tausiq, 1994; Pugliesi, 1995).
El término estrés fue introducido en la fisiología por Selye (1956). Los conceptos fisiológicos y conductuales subyacentes son mucho más antiguos (Chrousos y Gold, 1992). En el intervalo trascurrido la idea se ha difundido en la medicina, la psicología y las ciencias sociales y se ha popularizado, al punto de perder su significado preciso. Sin embargo, el concepto de estrés continúa siendo de enorme utilidad para comprender el vínculo entre una variedad de factores ambientales y los efectos sobre la salud de los individuos. De ahí que sea preferible definir cómo se entiende el término en el contexto que se pretende utilizarlo.
Para los efectos de este documento, nos circunscribiremos a comentar la relación entre estrés psicosocial y salud en el ámbito laboral. Estrés psicosocial es el conjunto de procesos y respuestas fisiológicas, emocionales y conductuales ante situaciones que son pericibidas e interpretadas por el individuo como amenaza o peligro, ya sea para su integridad biológica o para la psicológica. La amenaza puede ser objetiva o subjetiva, aguda o crónica. Lo crucial es el componente cognoscitivo de la apreciación que el sujeto hace de la situación (Lazarus, 1991).
Diversos autores han propuesto modelos conceptuales para comprender el estrés como un proceso (Pearlin y cols., 1981; Williams y House, 1991). Este proceso incluye componentes y circuitos de retroalimentación. Los componentes del proceso son: los "estresores" potenciales que pueden afectar a la persona, las reacciones que provocan es ésta, las consecuencias eventuales, y los factores modificadores o variables intermediarias.
Los eventos, situaciones y condiciones que pueden producir reacciones fisiológicas y psicológicas son estresores potenciales. Son potenciales porque el carácter de estresor depende del significado que el individuo le da al evento o situación.
Reacciones son las respuestas individuales (biológicas o psicológicas) ante los estresores. El tipo y magnitud de las reacciones varía de un individuo a otro, dependiendo no sólo de la naturaleza del estresor, si no de la interacción de éstos con la persona y múltiples variables intermediarias.
Muchas reacciones son fugaces y carecen de efectos duraderos. Los efectos más prologados e intensos son variables, destacándose las que se manifiestan en la conducta y la salud de las personas. Los factores o variables intermediarias son los filtros y modificadores que pueden afectar las características individuales y grupales de estresores, reacciones y consecuencias. Tales mediadores incluyen factores genéticos, físicos, psicológicos y sociales.
Se pueden concebir por lo menos dos clases de circuitos de retroalimentación, uno positivo y otro negativo. En el primero, la persona sometida a estrés responde superando la situación de amenaza o sobrecarga y aprende por experiencia, incorporando ese aprendizaje a su repertorio de recursos cognoscitivos y emocionales. Esto significa, en último término, crecimiento y fortalecimiento personal. En el caso negativo, se vive una experiencia de fracaso y el aprendizaje es negativo o aversivo; o bien, la persona enferma y la enfermedad se convierte, por una parte, en un nuevo estresor y, por otra, en factor modificador negativo, inductor de mayor vulnerabilidad, en la relación de la persona con los factores de estrés que debe enfrentar.
El estrés ocupacional suele ser producto de múltiples factores causales, entre ellos, el ambiente físico, los trastornos de las funciones biológicas, el contenido y organización del trabajo, y diversos aspectos psicosociales, tanto laborales como extralaborales.
Durante las últimas décadas se han propuesto diversos modelos de estrés ocupacional para explicar la relación entre estrés y enfermedad en el ámbito laboral (French y cols., 1982; Cooper y Payne, 1988, 1991; Karasek y Theorell, 1990; Johnson y Johansson, 1991; Warr, 1994 Siegrist, 1996)
Uno de los modelos, que permite efectuar predicciones empíricas específicas, es el bidimensional de Karasek (Karasek, 1981; Karasek y Theorell, 1990). Este autor propone las dimensiones de control sobre el trabajo y demanda de trabajo, como los factores cuyos efectos combinados sobre el trabajo deberían estar altamente correlacionados, pero en la práctica esto frecuentemente no ocurre así, siendo muy variable la relación entre ambos factores. De acuerdo con Karasek, las personas que trabajan en condiciones de elevada demanda y bajo control son las que presentan mayor frecuencia de síntomas de estrés y tienen las tasas más altas de enfermedades asociadas a estrés, particularmente cadiovasculares (Karasek, 1981; Theorell y Karasek, 1996).
Otros autores han elaborado marcos conceptuales relacionados con el modelo de ajuste persona-ambiente, según el cual el estrés es producto de la incongruencia entre las necesidades de las personas y los recursos que existen en el trabajo para satisfacer esas necesidades (French y cols., pueden tener consecuencias para la salud de los trabajadores: la discrepancia entre las habilidades del individuo y las demandas del trabajo; y la que se observa entre las metas y aspiraciones de la persona y las posibilidades del ambiente (laboral) de satisfacerlas. De acuerdo con este modelo, es posible distinguir, por un lado, factores estresores provenientes del medio laboral, y por otro, variables dependientes de ciertas diferencias individuales que interactúan con aquellos (Cooper y Payne, 1991).
El modelo esfuerzo-recompensa, propuesto por Siegrist (1996), es una variación del model bidimensional de Karasek. Siegris traslada el foco de atención desde el "control" que ejerce el trabajador a la "recompensa" que recibe. Postula que el desbalance entre ësfuerzo" y "recompensa social" es potencialmente patogénico. Describe dos tipos de esfuerzo: extrínseco (determinado por exigencias y obligaciones propias del trabajo); e intrínseco (que responde a motivaciones, necesidad de ejercer control). Por su parte, la recompensa social abarca tres dimensiones relacionadas con el reconocimiento: remuneraciones o ingresos económicos; estimación; y control de status (concepto relacionado con la continuidad del rol ocupacional). El trabajo de Siegrist y sus colaboradores ha estado focalizado especialmente sobre los efectos del estrés ocupacional en las enfermedades cardiovasculares.
Cualquiera sea la definición que se adopte, la aparición de enfermedad mental o de trastorno emocional representan la pérdida de la salud mental. La presencia de trastornos mentales en los trabajadores puede tener, como es sabido, variadas consecuencias, no sólo para los individuos afectados, sino para su familia, compañeros/as de trabajo y para el proceso productivo en general (Robins, 1986).
La relación entre trabajo y enfermedades mentales puede analizarse mediante el estudio de:
Trastornos mentales en la población trabajadora
Las enfermedades psiquiátricas y trastornos emocionales tienen una elevada frecuencia en la población. En los Estados Unidos, la tasa de prevalencia annual supera 25 por ciento (Robins y Regier, 1991), lo que probablemente ocurre también en los otros países de la Región (Vicente y cols., 1992). La prevalencia de enfermedades mentales en diversos grupos ocupacionales en diferentes países también es alta (Bromet y cols., 1990; Eaton y cols., 1990; Roberts y Lee, 1993; Jenkins y cols., 1996; Kawakami y cols., 1996). Se ha encontrado que la prevalencia de al menos algunos trastornos específicos varía considerablemente en diferentes tipos de ocupación (Eaton y cols., 1990; Mandell y cols., 1992).
Algunas personas no logran ingresar al mercado laboral por padecer enfermedades o déficits graves y discapacitantes. Otras pierden la capacidad para trabajar por causa de enfermedades mentales que desarrollan durante su vida laboral. Sin embargo, ninguna de las enfermedades mentales, por si sola, debiera constituir un impedimento absoluto para el trabajo. La discapacidad por enfermedad mental depende de por lo menos tres factores: la gravedad de la enfermedad; la calidad de los servicios médicos y sociales disponibles, y el apoyo familiar y la situación del mercado laboral.
La mayoría de los adultos que presentan trastornos emocionales menos graves o transitorios están, de hecho, dentro de la fuerza laboral (Jenkins y cols., 1996). Esta es una realidad de la cual empresas e instituciones deben tener conciencia, ya que se sabe que una serie de problemas de salud general, accidentabilidad, ausentismo, rotación de personal y de productividad guardan relación con la salud mental individual y colectiva de los trabajadores.
Los trastornos psiquiátricos más frecuentemente documentados en relación con el ámbito ocupacional son: a) los trastornos afectivos, principalmente depresión y trastornos por ansiedad (Bromet y cols., 1990; Eaton y cols., 1990; Jenkins y cols.; 1996; Kawakami y cols., 1996); y b) el abuso y dependencia de alcohol y otras drogas (Bromet y cols., 1990; Mandell y cols., 1992).
Trastornos mentales de origen laboral
En la mayoría de las enfermedades mentales comunes se desconoce la etiología precisa y es, por lo tanto, difícil asignar al trabajo un papel patogénico específico (Dejours, 1987). Sin embargo, las tasas de prevalencia de ciertos trastornos, según ocupaciones, y la evidencia de su asociación con factores de estrés ocupacional sugieren un rol patogénico para ciertas variables de origen laboral. Entre éstas se ha descrito, la sobrecarga propia de ciertas ocupaciones asociadas a la computación y la ingeniería (Kawakami y cols., 1996; Tachibana y cols., 1996) y el desajuste entre las aptitudes y las demandas y la prevalencia de depresión (Kawakami y cols., 1990). También se ha mencionado la presencia de alienación y sentimientos de impotencia para modificar su situación, asociados con el abuso del alcohol (Seeman y Seeman, 1992). Igualmente se ha señalado la asociación entre las demandas psicológicas y/o físicas en relación con el grado de autonomía y responsabilidad y la dependencia al alcohol y drogas (Crum y cols., 1995; Muntaner y cols., 1995). Son frecuentes diversos tratornos clasificados como "psicosomáticos"(Levi, 1987), en particular trastornos músculoesqueléticos (Bongers y cols., 1993), y síntomas inespecíficos de malestar emocional (Bourbonnais y cols., 1996) asociados al estrés de origen ocupacional.
Por otra parte se puede considerar como de posible origen laboral aquellos cuadros cuya incidencia es significativamente elevada en un determinado grupo ocupacional. En estos casos se puede determinar que ciertos factores específicos del trabajo que realiza ese grupo tienen una relación directa o desempeñan un papel preponderante en el desencadenamiento de la enfermedad. Con seguridad, se trata de trastornos de origen multifactorial, en los cuales interactúan vulnerabilidades propias del individuo con factores ambientales, tanto laborales como extralaborales.
La información epedemiológica acerca de la incidencia y prevalencia de estos trastornos en la población laboral es muy escasa. Algunos de los cuadros clínicos atribuidos a factores laborales pueden tener más valor legal local que validez clínica. Un ejemplo es la "neutros profesional". La expresión "neurosis ocupacional" estuvo incluída en la Clasificación Internacional de Enfermedades de la OMS hasta su Novena Edición. En Chile, la expresión está incorporada en el cuerpo legal que define las ënfermedades profesionales" (Ley No 16.744). Según ésta se requiere que se incapacitante, que esté causada directamente por el trabajo u oficio y que la causa sea "tensión psíquica excesiva". Esta definición legal es vaga, incluye un conjunto heterogéneo de cuadros y clínicamente correspondería, en la mayoría de los casos, a trastornos de ajuste o desadaptativos transitorios, asociados a situaciones de estrés ocupacional definidas (Trucco y col., 1978; 1993; Oyarzún y cols., 1996)/
Otros trastornos psiquiátricos aparecen como consecuencia de la exposición a agentes físicos y químicos en el ambiente laboral. Ent4 ellos se incluye: "neurosis por ruido"; trastornos somatonmofos asociados a trabajos de movimiento rlepetitivo ("disfunciones dolorasas de la extremidad superior"); disfonías funcionales de tipo psicógeno; trastornos asociados a exposición aguda o crónica a tóxicos (Trucco y cols., 1988; Trucco, 1989); epidemias psicógenas (Small y cols., 1991) y otros.
Finalmente, los accidentes del trabajo, así como la accidentabilidad en general, se asocian con morbilidad psiquiátrica (Sims, 1985; Trucco, 1985; Oster y cols., 1990). Esta puede constituir un antecedente presente en una proporción significativa de los casos o puede desarrollarse como consecuencia del trauma. En esta última categoría se incluyen los trastornos de ajuste transitorios; trastornos de estrés traumático agudo; síndrome post-contusional y otros (Franulic y cols., 1996; Carvajal y cols., 1997).
El abordaje de la morbilidad en el trabajo requiere la adopción de estrategias de atención en el nivel terciario (Cooper, 1995; Cartwright y Cooper, 1996). Estas están enfocadas sobre el individuo e incluyen la provisión de servicios especializados de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. Las acciones de promoción y prevención primaria requieren estrategias de nivel primario y constituyen el tema de la última sección de este documento.
El objetivo global de la promoción de la salud en el ambiente laboral es que los trabajadores tengan un mayor grado de control sobre su salud y bienestar, así como sobre las condiciones de trabajo que inciden en aquéllas, mejorando a la vez el ajuste a su medio ambiente humano y material. El logro de ese objetivo implica desarrollar estrategias que permitan modificar las fuentes de estrés dependientes del ambiente laboral y reducir, de este modo, su impacto negativo sobre la salud y salud mental de los trabajadores y sus familias.
Las estrategias de promoción de la salud mental en el trabajo se basan en ciertos postulados teóricos y en premisas de carácter empírico. La evidencia empírico. La evidencia empírica de la efectividad de programas de promoción de la salud mental en la población general existe, pero es escasa; y la de programas aplicados en el ámbito laboral es todavía más limitada (Donaldson, 1995; Hodgson y cols., 1996; aplicados en el ámbito laboral es todavía más limitada (Donaldson, 1995; Hodgson y cols., 1996; Levi y Lunde-Jensen, 1996). La prevención de los trastornos psicológicos en el trabajo ha sido objeto de una serie de propuestas formales en los Estados Unidos (Sauter y cols., 1992). Las estrategias de promoción que se proponen se superponen parcialmente con aquéllas y, de modo esquemático, pretenden servir como guía de trabajo para la elaboración de proyectos de desarrollo y, eventualmente, para la elaboración de políticas en los diferentes niveles que se mencionan.
La promoción de la salud mental debe enfatizar los aspectos salutógenos del trabajo y privilegiar la prevención primaria, en contraste con la detección de enfermedades, su tratamiento y rehabilitación. Las acciones de promoción deben estar dirigidas principalmente a los trabajadores sanos, incluyendo a aquéllos que, a pesar de su aparente estado de salud, presentan síntomas inespecíficos de estrés, en todos los niveles de las organizaciones. Más allá del estado de salud de los trabajadores individuales, las estrategias de promoción y prevención primaria deben dirigirse hacia el objetivo más amplio de lograr örganizaciones saludables".
La promoción de la salud mental involucra cambios en valores, actitudes y comportamientos en los individuos y, por lo tanto, cambios en la cultura de la organización. A estos fines son especialmente importantes los cambios en la dirección de las organizaciones. Existen las técnicas apropiadas para introducir tales cambios, pero para implementarlos es requisito el compromiso de los líderes de la organización y la participación de los trabajadores en todos los niveles. Una de las principales tareas en el nivel directivo de las organizaciones es desestigmatizar los problemas emocionales de los empleados y entre los propios ejecutivos, con el fin de permitir que se admita la legitimidad y realidad de tales problemas.
Las actividades de promoción de la salud mental deben desarrollarse localmente, en cada empresa u organización individual, como un componente más de programas existentes o que se dejan introducir. Su implementación no requiere inicialmente de grandes recursos: sólo los que la empresa ya tiene. Pueden integrarse a las actividades de higiene y seguridad, a los programas preventivos de salud y a los de desarrollo del personal existentes. La Promoción de prácticas saludables es, por ejemplo, un componente importante de los programas de prevención del abuso de alcohol y drogas y de los de manejo del estrés.
La introducción de programas de promoción de la salud mental, así como de los de prevención primaria en salud general, en empresas pequeñas y medianas, implica dificultades adicionales y constituye un desafío importante para los gobiernos y organizaciones empresariales. Lo anterior puede facilitarse mediante la diseminación de información apropiada y la promoción del establecimiento de "consorcios" de empresas pequeñas y medianas en sectores geográficos definidos o en sectores definidos de actividad económica. La formación de tales agrupaciones tiene un sentido más concreto y viable para empleadores y trabajadores cuando se crean en torno a problemas de salud y asistencia generales. Por su intermedio, entonces, se puede lograr una mayor capacidad para vincularse con diversos servicios educacionales y preventivos existentes en la comunidad.
La protección y promoción de la salud mental de los trabajadores puede verse favorecida por medio de disposiciones legales apropiadas. Estas ya existen en varios países y pueden servir como modelos. Un ejemplo importante es la reforma legal sueca de 1991 sobre ambientes de trabajo (Cartwright y Cooper, 1996). Esta pone especial énfasis en la necesidad de adaptar las condiciones de trabajo a las diferentes características físicas y psicológicas de los individuos, así como evitar o restringir trabajos rígidamente controlados. La reforma prescribe la organización del trabajo y su contenido de modo que la persona no se vea expuesta a cargas de trabajo física o mental que causen enfermedad o accidentes. Con el fin de lograr tales objetivos, el parlamento sueco creó un fondo especial de apoyo a los empleadores que emprendan acciones en este campo. El fondo contribuye hasta con el 50 por ciento de las inversiones que se hagan para promover un ambiente de trabajo saludable (incluyendo acciones de rehabilitación). En algunos países con avanzada legislación sobre salud y seguridad en el trabajo, se busca crear incentivos económicos para las empresas que desarrollen actividades de promoción y prevención (Bailey y cols.1994).
Cabe señalar que la sola norma legal es insuficiente si no se cumplen los requisitos y etapas necesarios para inducir el cambio cultural. Las organizaciones académicas y profesionales que se ocupan de estos temas pueden servir como agentes para movilizar el interés político que conduzca a las modificaciones legales necesarias. Los esfuerzos destinados a este objetivo deben ser necesariamente interdisciplinarias e intersectoriales, incluyendo los sectores de salud, trabajo y seguridad social y economía, abarcando, además, las organizaciones empresariales y sindicales de cada país.
Los tipos de intervenciones en salud mental ocupacional pueden clasificarse según el foco u objetivo de la intervención y de acuerdo al nivel en que se pretende actuar (Carwright y Cooper, 1996). Las acciones pueden estar enfocadas sobre el individuo, la organización o la interfase individuo-organización y pueden desarrollarse en los niveles primario, secundario o terciario de atención.
Las acciones de promoción y la prevención en el trabajo ocurren fundamentalmente en el nivel primario. Su objetivo principal es reducir las condiciones de riesgo para la salud mental y favorecer la adaptación del ambiente laboral a las necesidades y capacidades de las personas. Las acciones de promoción más importantes son: sensibilización; educación; participación; rediseño del contenido y organización del trabajo; sistemas de trabajo más flexibles y la movilización de individuos y organizaciones relevantes.
Las intervenciones en el nivel secundario de atención se orientan a fortalecer al individuo, enriqueciendo sus recursos personales. De esta manera el trabajador podrá enfrentar mejor el estrés inevitable del trabajo y al mismo tiempo, no podrá ser ignorado como un componente complementario de las acciones de promoción. Ejemplos de tales intervenciones son: entrenamiento en técnicas de manejo del estrés; práctica de técnicas de relajación, programas de mejoramiento del estado físico, adquisición de destrezas personales e interpersonales específicas; e incorporación de la familia del trabajador en estas actividades. Un modelo de acciones en este nivel es el desarrollado por la Organización Mundial de la Salud para prevenir el síndrome de agotamiento por estrés ("burn out"). En el citado modelo se incorporan contenidos educativos específicos para profesionales desalud, supervisores y trabajadores (Bertolote, 1994).
La promoción de la salud mental en los trabajadores puede ser desarrollada y apoyada en diversas instancias políticas y sociales. Entre ellas, tendrían roles importantes las siguientes:
Organismos internacionales,
Gobiernos y Organismos no gubernamentales,
Partidos políticos y miembros del parlamento,
Organizaciones empresariales,
Organizaciones sindicales,
Sistemas de salud nacionales y locales,
Universidades e instituciones de formación técnico-profesional y
Empresas e instituciones públicas y privadas.
El primer objetivo de la promoción y prevención en salud mental es informar y sensibilizar. Es preciso, entonces, comenzar por identificar a los individuos y unidades que cumplirán esa función en las diferentes instancias enumeradas. Estos, a su vez, deben contar con algún modelo de acción.
El modelo de acción debe ser aplicable en diferentes tipos de organizaciones, tanto públicas como privadas, y debiera dar cabida a intervenciones en los niveles primario, secundario y terciario de atención. A este respecto, son numerosas las estrategias propuestas (Nilson 1994; Murphy y cols., 1995; Cartwright y Cooper, 1996). Las acciones principales, según Carwright y Cooper (1996) son las siguientes:
De acuerdo con las recomendaciones de Cartwright y Cooper (1996), las organizaciones y empresas pueden dar una serie de pasos formales, demostrando interés y compromiso con la promoción de la salud y la salud mental en el ambiente de trabajo. El compromiso requerido corresponde tanto a la gerencia como a los representantes de los trabajadores. Por ejemplo, se puede informar a todos los trabajadores de los recursos disponibles para la obtención de apoyo y ayuda e incorporar temas de desarrollo personal en los sistemas de apreciación. También se puede perfeccionar las destrezas interpersonales de los ejecutivos y supervisores, de modo que sean más capaces de manejar los problemas de relaciones y de las personas que se presentan en el trabajo.
Algunos ejemplos de acciones propuestas incluyen:
La evaluación de las intervenciones debiera estar contemplada desde el momento en que se planifica, como una etapa obligada del programa destinada a completar el ciclo de mejoramiento y renovación. Se recomienda incluir la evaluación de costos y efectos del programa sobre la productividad y al mismo tiempo utilizar indicadores de salud y satisfacción laboral (Cooper y cols., 1996).
Las alteraciones de la salud mental en el trabajo representan una carga en costos económicos y humanos potencialmente enormes, que todavía se reconoce con dificultad. El común denominador de gran parte de los problemas de la salud mental ocupacional es el fenómeno del estrés asociado a cambios en éstas. Los mayores obstáculos para implementarlos radican en los prejuicios prevalentes en la cultura de las organizaciones que considera tales problemas como manifestación de debilidad personal y no como una dimensión propia de la organización del trabajo. También representan un obstáculo los prejuicios de empleadores y trabajadores. Los primeros están temerosos del incremento de los costos y los últimos recelan un mayor control por parte de la empresa. Finalmente, los cambios se han visto obstaculizados por la dificultad para traducir y transmitir de manera comprensible y convincente los hallazgos de la investigación científica en este campo, de manera que se puedan transformar en políticas públicas.
La promoción de políticas y prácticas psicológicas saludables para la población trabajadora constituye un desafío social significativo, dada la proporción de la población adulta en todos los países que participa en el mercado laboral. Las organizaciones nacionales e internacionales relacionadas con los campos de la salud, el trabajo y la seguridad social deben hacer esfuerzos conjuntos a fin de elaborar y proponer tales políticas a los gobiernos y a las organizaciones empresariales y de los trabajadores.
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