El niño: Impacto en salud CEPIS/OPS/OMS

PALUDISMO
(Malaria) 		CIE-9 084; CIE-10 B50-B54
1. Descripción
2. Agente Infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
5. Modo de transmisión
6. Período de incubación
7. Período de transmisibilidad
8. Susceptibilidad y resistencia
9. Método de Control

1. Descripción

Enfermedad parasitaria. Las cuatro formas de paludismo humano pueden ser tan semejantes respecto a sus síntomas que es prácticamente imposible diferenciarleas por especies si no se hacen estudios de laboratorio. Aún más, el patrón febril de los primeros días de la infección se asemeja al que se observa en las etapas incipientes de otras enfermedades bacterianas, víricas y parasitarias. Incluso demostrar la presencia del parásito, particularmente en zonas fuertemente palúdicas, no significa de modo obligado que el paciente tiene paludismo (puede también haber fiebre amarilla, de Lassa y otras más en sus comienzos). La forma más grave, que es el paludismo por P. falciparum (terciana maligna, CIE 9 084.0; CIE 10 B50), puede mostrar un cuadro clínico muy variado que incluye fiebre, escalofrios, sudores, tos, diarrea, dificultad respiratoria y cefatalgia, y evolucionar e incluir ictericia, defectos de coagulación, choque, insuficiencia renal y hepática, encefalopatía aguda, edema pulmonar y cerebral, como y muerte. Es causa posible de como y otros síntomas del sistema nervioso central como la desorientación y el delirio, en cualquier persona no inmune que haya retornado recientemente de una zona tropical. El tratamiento rápido es esencial, incluso en los casos leves, porque pueden aparecer en forma repentina complicaciones irreversibles; en los niños no tratados y en los adultos no inmunes, la tasa de letalidad excede considerablemente de 10%.

Las otras formas de paludismo humano, como la causada por P. vivax (terciana benigna; CIE 9 084.1; CIE 10 B51); P. malariae (cuartana; CIE 9 084.2; CIE 10 B52); y P. ovale (CIE 9 084.3; CIE 10 B53), por lo regular no amenazan la vida, excepto en los niños de muy corta edad, los ancianos y los pacientes con enfermedades concurrentes o inmunodeficiencia. La enfermedad puede comenzar con malestar indefinido y fiebre, que aumenta poco a poco en un lapso de varios días, seguida por escalofríos fuertes y aumento rápido de la temperatura, que por lo regular se acompañan de cefalalgia y náusea y culminan con sudores profusos. Después de un lapso sin fiebre se repite el ciclo de escalofrios, fiebre y sudores todos los días, en días alternos o cada tercer día. La duración del ataque primario no tratado varía desde una semana hasta un mes o mas. Las recaídas verdaderas después de períodos sin parasitemia son frecuentes (en el caso de la infecciones por P. vivax y P. ovale) y pueden surgir a intervalos regulares durante cinco años; las infecciones palúdicas pueden persistir hasta 50 años, con crisis febriles recurrentes.

Las personas parcialmente inmunes o que han estado tomando medicamentos profilácticos pueden mostrar un cuadro atípico y grandes variaciones del período de incubación. La confirmación del diagnóstico de laboratorio se hace por la demostración de los parásitos del paludismo en frotis de sangre. Pueden ser necesarios los estudios microscópicos repetidos cada 12 a 24 horas, por la variación del número de parásitos P. falciparum en la sangre periférica; aún más, a veces no se puede demostrar la presencia de parásitos en los frotis de pacientes que han sido tratados en fecha reciente o que están bajo tratamiento. Están en estudio varios métodos que entrañan la demostración del parásito en la sangre por medio de sondas de ADN y también técnicas que permiten la detección de antígenos circulantes del plasmodio. Los anticuerpos, demostrables por inmunofluorescencia y otras pruebas, pueden aparecer después de la primera semana de infección y persistis por años, indicando una enfermedad palúdica previa, lo cual no es útil para el diagnóstico de la enfermedad actual.

2. Agentes infecciosos

Los esporozoarios parásitos Plasmodium vivax, P. malariae, P. falciparum y P.ovale. En las zonas endémicas no son raras las infecciones mixtas.

3. Distribución

El paludismo endémico ya no se observa en muchos países de la franja templada ni en algunas zonas de los países subtropicales, pero aún constituye una causa importante de enfermedad en muchas zonas tropicales y subtropicales.

Se identifican zonas de alta transmisibilidad en la periferia de bosques en América del Sur (p. ej., Brasil), en el Asia sudoriental (Tailandia e Indonesia), y partes del Africa subsahariana. El paludismo por P. ovale se observa más bien en el Africa subsahariana, zona en que es menos frecuente la forma por P. vivax. La enfermedad por P. falciparum, refractaria a la cura con 4 aminoquinolinas (como cloroquina) y otros antipalúdicos (como combinaciones de sulfas y pirimetamina y mefloquina) aparece en las zonas tropicales de ambos hemisferios, particularmente en la región amazónica y en países de Indochina. En Papua Nueva Guinea se ha detectado P. vivax refractario a la cloroquina; este es un plasmodio muy prevalente en Irian Jaya, Indonesia, y también se ha señalado su presencia en Sumatra, Indonesia y las Islas Salomón. Cada año la OMS publica información actualizada sobre los focos de paludismo resistente a los medicamentos; esta también puede obtenerse de Malaria Section, CDC, Atlanta, Georgia (véase el Prólogo). En los Estados Unidos, a finales del decenio de 1980 se produjeron algunos brotes de paludismo autóctonos.

4. Reservorio

Los humanos son el único reservorio importante del paludismo humano. Los monos de especioes superiores pueden albergar muchas especies palúdicas como P. knowiesi, P. cynomolgi, P. brazilianum, P. inut, P. schwetzi y P. simium, que pueden infectar a humanos, pero la transmisión natural es muy rara.

5. Modo de transmisión

Por la picadura de una hembra anofelina infectante. Casi todas las especies se alimentan al atardecer y en las primeras horas de la noche; algunos vectores importantes tienen períodos máximos de picadura cerca de la media noche o durante las primeras horas de la mañana. Cuando una hembra del género Anopheles ingiere sangre que tiene el parásito en sus etapas sexuales (gametocitos), los gametos masculino y femenino se unen y forman el oocineto en el estómago del mosquito, que penetra en la pared estomacal en su cara externa para formar un quiste del cual se desarrollan miles de esporozoitos; esto ocurre en el lapso de 8 a 35 días, según la especie del parásito y la temperatura a que está expuesto el vector. Los esporozoitos emigran a los órganos del mosquito infectado y algunos llegan a las glándulas salivales, maduran en ellasy son infectantes cuando se inyectan en una persona, cada vez que el insecto se alimenta de sangre.

En el huésped susceptible, los esporozoitos entran en los hepatocitos y se transforman en los esquizontes exoeritrocíticos. Los hepatocitos se rompen y miles de parásitos sexuales (merozoitos tisulares) llegan al torrente sanguíneo a través de los sinusoides hepáticos e invaden los eritrocitos para crecer y multiplicarse cíclicamente. Muchos se transformarán en formas asexuales, de trofozoitos a esquizontes hemáticos maduros, que rompen el eritrocito y liberan de 8 a 30 merozoitos eritrociticos (según la especie que invaden otros eritrocitos. Los síntomas clínicos surgen principalmente con la rotura de gran número de esquizontes eritrocíticos. En el interior de los eritrocitos infectados, algunos de los merozoitos pueden transformarse en las formas sexuales masculina (microgametocito) o femenina (macrogametocito).

El tiempo que transcurre entre la picadura y la detección del parásito en un frotis de gota gruesa de sangre es el "período prepatente", que varía de 6 a 12 días en los casos de infección por P. vivax y P. ovale, y de 12 a 16 días en el caso de P. malariae (puede ser más breve o más largo). Se sabe que 6 a 12 meses después de la exposición puede haber ataques primarios tardíos por P. vivax. Por lo regular los gametocitos aparecen en el término de tres días de la parasitemia con P.vivax y P. ovale, y después de 10 a 14 días de la infección con P. falciparum. Algunas formas exoeritrocíticas de P. vivax y tal vez de P. ovale son formas latentes (hipnozoitos) que permanecen en los hepatocitos y maduran meses o años después y producen recaídas. Este fenómeno no ocurre en el paludismo por P. falciparum y P. malariae, y la reaparición de dichas formas de la enfermedad ha resultado de tratamiento inadecuado o de la infección con cepas resistentes a los medicamentos. En el caso de P. malariae, pueden persistir durante años niveles pequeños de parásitos eritrociticos hasta multiplicarse en un momento futuro a un grado que puede ocasionar de nuevo la enfermedad clínica. El paludismo puede transmitirse por inyección o transfusión de sangre de personas infectadas, o por el empleo de agujas y jeringas contaminadas, como ocurre en los toxicómanos. Rara vez hay transmisión congénita.

6. Períodos de incubación

El lapso que media entre la picadura del mosquito infectante y la aparición del cuadro clínico es de 7 a 14 días para P. falciparum; 8 a 14 días para P. vivax y P. ovale, y 7 a 30 días para P. malariae. Con algonas cepas de P.vivax, principalmente en las zonas templadas, puede haber un período de incubación más largo, de 8 a 10 meses, e incluso mayor en el caso de P. ovale. Cuando la infección se debe a una transfusión de sangre, los períodos de incubación dependen del número de parásitos inoculados; suelen ser breves, pero pueden llegar hasta unos dos meses. La supresión subóptima con medicamentos puede prolongar el período de incubación.

7. Período de transmisibilidad

En lo que se refiere a la infecciosidad de los mosquitos, esta dura mientras en la sangre de los pacientes existan gametocitos infectantes; ello varía con la especie y la cepa del parásito y con la respuesta al tratamiento. Los pacientes no tratados o insuficientemente tratados pueden ser fuente de infección para los mosquitos por más de 3 años con la forma P. malariae, de 1 a 2 años en el caso de P. vivax y por lo regular no más de 1 año con P. falciparum; el mosquito permanece infectante durante toda su vida. La transmisión por transfusión puede producirse mientras permanezcan en la sangre circulante formas asexuales; en el caso de P. malariae puede continuar 40 años o más. La sangre almacenada puede permanecer infectante durante un mes como mínimo.

8. Susceptibilidad y resistencia

Excepto en algunas personas con rasgos genéticos determinados, la susceptibilidad es universal. En comunidades con alta endemicidad, donde la exposición a los anofelinos infectantes es contínua durante muchos años, los adultos muestran tolerancia o resistencia a la enfermedad. La mayoría de los africanos de raza negra muestran resistencia natural a la infección por P. vivax, lo cual se relaciona con la ausencia del factor Duffy en sus eritrocitos. Las personas con el rasgo drepanocítico tienen una parasitemia relativamente pequeña cuando se infectan con P. falciparum y, por consiguiente, están relativamente protegidas de la enfermedad grave.

9. Métodos de control

  1. Medidas preventivas:
    1. Fomentar las mejoras sanitarias como el relleno y el drenaje de charcos, con lo cual se logrará la eliminación permanente o la disminución de los criaderos de anofelinos. Pueden ser útiles los lar vicidas y el control biológico por medio de peces larvívoros.
    2. La aplicación de cualquier insecticida de acción residual debe ir precedida de una evaluación dete nida de la zona con el problema particular, la elaboración de planes específicos y la aprobación por parte de los gobiernos interesados. La aplicación de los insecticidas de acción residual en las paredes interiores de las viviendas y en otras superficies en las cuales descansan los vectores ano felinos endófilos permitirá, en términos generales, un control eficaz del paludismo, excepto cuan do los vectores han desarrollado resistencia a dichos insecticidas o no penetran en las casas.
    3. Es útil el rociamiento nocturno de las habitaciones y los sitios donde se duerme, protegidos con tela metálica, con piretro y otro insecticida preparado en forma de líquido o aerosol.
    4. En las zonas endémicas se deben instalar telas metálicas y utilizar mosquiteros. La eficacia de los mosquiteros aumenta notablemente si se humedecen con un piretroide sintético como la perme trina.
    5. Del atardecer al amanecer, conviene usar ropas de manga larga y pantalones largos. Los repelen tes de insectos en la piel descubierta de las personas expuestas a las picaduras de los anofelinos vectores son útiles si se aplican repetidamente. El repelente más eficaz disponible en la actualidad es la dietiltoluamida (Deet(R) ).
    6. Hay que interrogar a los donantes de sangre respecto a los antecedentes de paludismo o de una posible exposición a la enfermedad. En los Estados Unidos por un plazo indefinido no podrán donar sangre los sujetos con antecedentes de paludismo. Los donantes que son residentes per manentes de países en que no es endémico el paludismo y que no han tenido síntomas pueden donar sangre un año después de retornar de una zona endémica a otra en que no es endémica, a condición de que no se hayan sometido a quimioprofilaxis. Si han recibido antipalúdicos con fines profilácticos, pueden ser aceptados como donantes de sangre tres años después de haber cesado la quimioprofilaxis o la quimioterapia y de haber salido de la zona endémica, si han per manecido asintomáticos. El emigrante o visitante que proviene de una zona donde el paludismo por P. malariae es o fue endémico puede ser una fuente de infección inducida por transfusión durante muchos años. Las zonas mencionadas incluyen Africa tropical, Papua Nueva Guinea, Asia del sur y sudoriental, e incluso países como China, Grecia y Rumanía, donde ya no hay transmisión palúdica.
    7. El tratamiento oportuno y eficaz de los casos agudos y crónicos constituye un elemento impor tante para controlar el paludismo.
    8. Los viajeros no inmunes que estarán expuestos a las picaduras de mosquitos en zonas palúdicas deben utilizar en forma regular fármacos supresores; se recomienda la quimioprofilaxis en las mujeres embarazadas y los niños de corta edad. Se deben comparar los posibles efectos adver sos del fármaco, o combinaciones de fármacos recomendados para utilizar en cualquier zona particular, con la posibilidad real de ser picado por un mosquito infectado. El riesgo de exposi ción de las personas que viven en algunas ciudades en muchas de las zonas palúdicas en nulo, por ejemplo en Asia sudoriental y América del Sur, y quizá no esté indicada la quimioprofilaxis; si existe algún riesgo, habrá que practicar todas las medidas protectoras. La distribución geográ fica y la sensibilidad de los parásitos palúdicos a fármacos específicos cambia con gran rapidez; es importante solicitar y obtener la información más reciente sobre patrones medicamentodos, antes de ordenar algún quimioprofilático.
      1. Para la supresión del paludismo en las personas no inmunes que residen temporalmente en lu gares endémicos donde los plasmodios son sensibles a la cloroquina o que viajan a dichas zo nas (Mesoamérica al oeste del Canal de Panamá, Haití y la República Dominicana, y zonas palúdicas del Oriente Medio) se recomienda el plan siguiente: una vez por semana, 5 mg de cloroquina base (Aralen(R)) por kg de peso (300 mg de cloroquina base o 500 mg de fosfato de cloroquina para el adulto promedio, o 5 mg de hidroxicloroquina base (Plaquenil (R))/kg de peso corporal, hasta llegar a 300 mg de la base o 400 mg de la sal, que son las dosis del adulto. Este régimen no está contraindicado durante el embarazo. Es importante continuar con el mismo esquema de administración del fármaco durante cuatro a seis semanas después de salir de las zonas endémicas. Con dosis profilácticas pueden surgir efectos adversos leves que se alivian al ingerir el fármaco con los alimentos; o se puede susti tuir por hidroxicloroquina. La psoriasis puede mostrar exacerbación; la cloroquina puede in terferir en la respuesta inmunitaria a la vacuna antirrábica intradérmica.
      2. En las zonas donde los viajeros estarán en riesgo de adquirir la forma de paludismo produci da por P. falciparum resistente a la cloroquina (Asia, Africa, Amércia del Sur) se recomienda la mefloquina sola (una metanolquinolina). El medicamento (en dosis de 250 mg para el adulto) debe administrarse una vez por semana, comenzando una a dos semanas antes del viaje. La profilaxis se continuará cada semana durante el viaje o la permanencia en zonas pa lúdicas y durante cuatro semanas después de salir de ellas. La mefloquina está contraindicada únicamente en personas con sensibilidad conocida a ella. No se recomienda la administración a mujeres en el primer trimestre de embarazo, salvo que sea inevitable la exposición a P. fal ciparum resistente a cloroquina. (En los Estados Unidos, se solicita a los prestadores de asis tencia médica que notifiquen dichas exposiciones a Malaria Section, CDC, teléfono 404 488 7760 para incluirlas en un registro y así conocer los resultados del embarazo). En la ac tualidad, no se recomienda el uso de mefloquina en niños menores de 1 año de edad que pe san hasta 15 kg (33 libras); en personas con arritmias subyacentes o individuos con antece dentes de epilepsia o trastornos psiquiátricos graves. No se ha determinado la inocuidad de la mefloquina en dosis profilácticas en personas que tienen labores que exigen coordinación fina y discriminación espacial, como los pilotos de aeronave.
        Otro régimen que puede utilizarse en el caso de viajeros que no pueden recibir mefloquina y que viajan a zonas palúdicas endémicas de Tailandia (en gran medida las zonas rurales bosco sas que están en los límites con Camboya y Myanmar) es la administración de doxiciclina sola a razón de 100 mg una vez al día. La doxiciclina puede causar diarrea, vaginitis moniliásica y fotosensibilidad. No debe administrarse a las embarazadas ni a los niños menores de 8 años de edad. La profilaxis con doxiciclina puede comenzar de uno a dos días antes de viajar a las zonas palúdicas, y se continuará diariamente durante el tiempo del viaje y cuatro semanas después de abandonar la zona palúdica.
        Los viajeros que deben permanecer por largo tiempo en una zona palúdica y que están en riesgo de ser infectados por cepas de P. falcparum resistentes a la cloroquina, y en quienes está contraindicada la mefloquina y la doxiciclina deben recibir la cloroquina sola una vez por semana. Datos escasos indican que dicho plan posológico, junto con la administración diaria de proguanil (Paludrine (R) , 200 mg), es más eficaz que la cloroquina sola en Africa, pero no se puede esperar que evite la mayoría de los casos; en Tailandia y Papua Nueva Guinea, el proguanil no tiene efecto beneficioso adicional al de la cloroquina sola. (Proguanil no se dis tribuye en los Estados Unidos.)
        Las personas de la categoría anterior debe portar una dosis terapeútica de Fansidar r (combi nación de 500 mg de sulfasoxina, 25 mg de pirimetamina), salvo que tengan el antecedente de intolerancia a la sulfonamida. En el caso de una enfermedad febril, y cuando no se cuente fácilmente con atención médica, el sujeto ingerirá Fansidar r (dosis para el adulto, tres table tas), y consultará al médico a la mayor brevedad posible. Cabe destacar que el autotrata miento presuntivo mencionado es sólo una medida temporal, y que es indispensable la evaluación médica a muy breve plazo.
      3. Estos medicamentos quimosupresores no eliminan los parásitos intrahepáticos, de modo que el paludismo clínico por P. vivax o P. ovale puede reaparecer después de interrumpirse la ad ministración del medicamento. Suele ser eficaz la primarquina base, a razón de 0,3 mg por kg de peso al día durante 14 días (15 mg de base o 26,3 mg de fosfato de primarquina para el adulto promedio), y puede administrarse junto con o después del medicamento supresor, una vez que la persona haya salido de las zonas endémicas. Sin embargo, puede producir hemó lisis en las personas con deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. La decisión de admi nistrar primarquina se toma sobre bases individuales, después de considerar el riesgo potencial de reacciones adversas. Está indicada, por lo común, solo para personas que tienen exposición duradera, como serían los misioneros y los voluntarios de los Cuerpos de Paz. Es posible que algunas cepas de Asia sudoriental, del Pacífico sudoccidental y de América del Sur requieran dosis diarias mayores (30 mg de base). Otra posibilidad es la administración de 0,75 mg de primarquina base por kg de peso una vez por semana, durante ocho días (45 mg de la base o 79 mg de fosfato de primarquina, para el adulto promedio), después de salir de las zonas en démicas. Antes de administrar primarquina se debe examinar al paciente para detectar defi ciencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa. La primarquina no debe administrarse durante el embarazo, pero hay que continuar la administración semanal de cloroquina durante el resto de la gestación.

  2. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
    1. Notificación de la autoridad local de salud: es obligatoria la notificación de los casos como Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, Clase 1A (véase el Prólogo), en las zonas no endémicas, y es deseable limitar la notificación a los casos confirmados por frotis (EUA); la Clase 3C es la medida más práctica en las zonas endémicas.
    2. Aislamiento: en los pacientes hospitalizados se tomarán precauciones respecto a la sangre. Del atardecer al amanecer, los pacientes deben permanecer en sitios a prueba de mosquitos.
    3. Desinfección concurrente: ninguna.
    4. Cuarentena: ninguna.
    5. Inmunización de contactos: no es aplicable.
    6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: determinar si existen antecedente de infección o de posible exposición previa. Si el paciente señala antecedentes de haber com partido una aguja intravenosa, deberá investigarse y tratarse a todas las personas que compar tieron el equipo. En el caso de paludismo inducido por transfusión, hay que licalizar a todos los donantes, y examinar su sangre en busca de parásitos palúdicos y de anticuerpos contra el paludismo, los donantes en los que se identifiquen parásitos deben recibir tratamiento.
    7. Tratamiento específico de todas las formas de paludismo:
      1. El tratamiento del paludismo debido a infección por P. falciparum, P. vivax, P. malariae y P. ovale sensibles a cloroquina incluye la administración por vía oral de un total de 25 mg cloroquina incluye la administración por vía oral de un total de 25 mg de cloroquina base por kg de peso, durante un período de tres días: 15 mg por kg el primer día (10 mg por kg inicialmente y 5 mg por kg seis horas después; dosis de 600 y 300 mg para el adulto prome dio); 5 mg por kg el segundo día y 5 mg por kg el tercer día. La especie de P. vivax adquiri da en Oceanía puede ser resistente a la cloroquina y, en estos casos, el tratamiento consistirá en una sola dosis de 15 mg de mafloquina/kg de peso. Otro fármaco al que cabe recurrir en algunos pacientes es la halofantrina; consúltense las instrucciones del fabricante con respec to a contraindicaciones, efectos adversos y dosis.
      2. Para el tratamiento de urgencia de los adultos con infecciones graves o complicadas, o de las personas que no pueden retener el biclorhidrato de quinina, a razón de 20 mg base por kg de peso diluidos en 500 ml de solución salina normal, glucosada o plasma, que se admi nistrarán por vía intrevenosa lenta (en un lapso de dos a cuatro horas); si es necesario, se repetirá la dosis en monor cantidad (10 mg por kg) en el término de ocho horas, y se segui rá con la misma dosis baja cada ocho horas hasta que pueda sustituirse por quinina por vía oral. La dosis para niños es igual. Si en el término de 48 horas no se advierte mejoría y es imposible medir en forma seriada los niveles del fármaco, habrá que disminuir en 30% cada dosis; un efecto adverso frecuente es la hipoglucemia. En los Estados Unidos no se cuenta con quinina de uso parenteral, pero puede usarse la quinidina parenteral que es igualmente eficaz para el tratamiento del paludismo grave. Se administra una dosis de saturación de 10 mg de gluconato de quinidina base por kg de peso por vía intravenosa lente en un lapso de una a dos horas, seguida de un goteo intrevenoso constante, a razón de 0,02 mg base por kg de peso por minuto, de preferencia controlado por una bomba de goteo constante, y con vigilancia de la función cardíaca y del equilibrio hídrico por medio de n catéter en vena central; la velocidad de goteo de la solución de qui nidina debe lentificarse temporalmente o interrumpirse, si el intervalo QT excede de 0,6 se gundos; si aumenta más de 50% del complejo QRS, o la hipotensión no mejora con la flui doterapia. La administración por goteo intravenoso puede continuarse por un máximo de 72 horas. Se debe interrumpir el uso de todos los medicamentos parenterales tan pronto como pueda iniciarse la administración por vía oral. En infecciones muy graves por P. falci parum, especialmente cuando hay afección del estado psiquico o parasitemia cercana a 50% o mayor (algunos consideran que 10% es adecuado), habrá que considerar la exan guinotransfusión.
        Si el enfermo adquirió la infección, especialmente los casos graves, en zonas en que hay re sistencia a la quinina (en la actualidad en las zonas de la frontera tailandesa) se utilizará artemetero por vía IM (3,2 mg/kg de peso el primer día, seguidos de 1,6 mg/kg al día); o artesunato por vías IV o Im ( 2 mg/kg en el primer día, seguidos de 1 mg/kg al día). En casos hiperparasitémicos puede administrarse 1 mg de artesunato/kg de peso cuatro a seis horas después de la primera dosis (para limitar la posible neurotoxicidad no debe adminis trarse por más de cinco a siete días, o hasta que el mefloquina/kg). Los fármacos menciona dos no se distribuyen en los Estados Unidos, y se usan solo en combinación con otros anti palúdicos.
      3. En el caso de infecciones por P. falciparum adquiridas en zonas donde existen cepas resis tentes a la cloroquina, se administrarán 30 mg de quinina por kg de peso al día, distribui dos en tres dosis durante tres a siete días. (En el caso de infecciones graves se administra rá la quinina por vía intravenosa como se indica en párrafos anteriores). Junto con la quini na se administrará doxiciclina (2 mg/kg de peso dos veces al día, hasta un máximo de 100 mg/ dosis), o tetraciclina (20 mg/kg de peso por dosis, con un máximo de 250 mg al día) en cuatro dosis diarias durante siete días. Puede interrumpirse el uso de la quinina después de tres días, excepto en infecciones adquiridas en Tailandia y la cuenca amazónica, en cuyo caso habrá que continuar con el uso de quinina durante los siete días completos.
        Durante años, en Asia sudoriental y en el Brasil se ha utilizado la mefloquina y se han seña lado fracasos del tratamiento. Se debe hacer todo esfuerzo para identificar el tratamiento que produzca los mejores resultados en la zona en que se contrajo la enfermedad, porque los patrones de resistencia a los medicamentos pueden variar con el tiempo y el lugar geo gráfico.
        Otro esquema medicamentoso al que cabe recurrir en infecciones por P. falciparum resis tente a cloroquina es la combinación de 75 mg de pirimetamina, 500 mg de sulfadoxina o 500 mg de sulfaleno, en dosis de adulto, de tres tabletas, con un cliclo breve de quinina por vía oral o sin él; esquema anterior ha sido eficaz en algunas zonas. La halofantrina es eficaz contra cepas de P. falciparum sensibles o resistentes a la cloroqui na. Se recomienda actualmente que los adultos reciban tres dosis de 500 mg a intervalos de seis horas, a veces se necesitan regímenes más largos en zonas de resistencia. Se recomienda tres dosis adicionales en el séptimo día, en sujetos no inmunes. El uso de halofantrina se ha acompañado de muerte repentina y cambios electrocardiográficos, especialmente cuando se usa en combinación con mefloquina, de tal manera que es mejor no utilizarla cuando se utili zan otros medicamentos que ocasionan modificaciones electrocardiográficas. Consúltense las instrucciones del fabricante.
      4. En infecciones por P. vivax adquiridas en Papua Nueva Guinea o Irian Jaya, Indonesia, debe utilizarse mefloquina a razón de 15 mg/kg de peso en una dosis. Otra opción sería el uso de halofantrina; consúltense las instrucciones del fabricante.
      5. Para la prevención de recaídas en el caso de infecciones por P. vivax y P. ovale, adquiridas por picadura de mosquitos, se administrará primarquina, como se indica en 9A8c, al termi nar el tratamiento de un ataque agudo. Es deseable examinar a todos los pacientes ( en especial a los africanos y estadounidenses de raza negra, asiáticos y mediterráneos) para detectar deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa y evitar la hemólisis inducida por los medicamentos. Muchas personas, en particular los africanos y los estadounidenses de raza negra, pueden tolerar la hemólisis, pero se debe considerar la posibilidad de interrum pir inmediantamente el uso de la primarquina y comparar el problema inducido con la posi ble recurrencia del paludismo. La primarquina no es necesaria cuando la enfermedad no ha sido transmitida por mosquitos (como en el caso de la adquirida por transfusión), porque en esta situación no existe la fase hepática.

  3. Medidas en caso de epidemia: es preciso determinar la naturaleza y la extensión de la epidemia. Se intensificarán la detección de casos y las medidas de lucha contra los insectos adultos y las larvas de vectores importantes, que incluyan la eliminación de los criaderos, el tratamiento de casos agudos, la protección personal y el empleo de medicamentos supresores. Debe considerarse el tratamiento masivo.

  4. Repercusiones en caso de desastre: a través de la historia, el paludismo ha acompañado a las gue rras y los disturbios sociales, o ha sido consecuencia de ellos. Cualquier cambio climático o edáfico anormal que estimule la aparición de criaderos de mosquitos en las zonas endémicas puede conducir a un aumento de los casos de paludismo.

  5. Medidas internacionales:
    1. Entre las medidas internacionales importantes están:
      1. Desinsectar los aviones antes de su salida o durante el vuelo, por aplicación de algún tipo de insecticida en aerosol al cual sean susceptibles los insectos.
      2. Desinsectar los aviones, barcos y otros vehículos al llegar a su destino, si la autoridad de salud del lugar de llegada tiene motivos para sospechar la importación de los vectores del paludis mo.
      3. Imponer y mantener medidas sanitarias rígidas contra los mosquitos en todos los puertos y aeropuertos dentro del radio de vuelo de los insectos.
    2. En circunstancia especiales, administrar medicamentos antipalúdicos a los inmigrantes, refugia dos, trabajadores estacionales y personas que participen en movimientos periódicos masivos en una zona o país donde se ha eliminado el paludismo, y que puedan estar infectados. La adminis tración de 30 a 45 mg de primaquina base (de 0,5 a 0,75 mg por kg) en una sola dosis evita que los gametocitos de P. falciparum se vuelvan infectantes.
    3. El paludismo es una Enfermedad objeto de Vigilancia por la OMS, pues se considera un ele mento esencial de la estrategia mundial de atención primaria de salud. Se espera que las autori dades de salud nacionales notifiquen a la OMS dos veces al año lo siguiente:
      1. las zonas originalmente palúdicas sin riesgo presente de infección;
      2. los casos de paludismo importados a las zonas sin la enfermedad, pero con el riesgo continuo de transmisión;
      3. las zonas con cepas de parásitos resistentes a la cloroquina, y
      4. los puertos y aeropuertos internacionales exentos de paludismo. Centros Colaboradores de la OMS (véase el Prólogo).
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Actualizado el 14/Nov/97. Comentarios al Webmaster
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