CEPIS/OPS- SARAMPION

SARAMPION
(Morbilli)

CIE-9 055; CIE-10 B05

1. Descripción
2. Agente Infeccioso
3. Distribución
4. Reservorio
5. Modo de transmisión
6. Período de incubación
7. Período de transmisibilidad
8. Susceptibilidad y resistencia
9. Método de Control

1. Descripción

Enfermedad vírica aguda, sumamente contagiosa, con síntomas prodrómicos de fiebre, conjuntivitis, coriza, tos y manchas de Koplik en la mucosa del vestibulo bucal. Entre el tercero y el séptimo día apareche una erupción característica, con manchas rojas parduscas, que comienza en la cara y después se generaliza, dura de cuatro a siete días y a veces termina en descamación furfurácea. La leucepenia es común. La enfermedad es más grave en los lactantes y en los adultos que en los niños. Las complicaciones pueden ser consecuencia de la réplica vírica o de una infección bacteriana sobre dañada, e incluyen otitis media, neumonía, laringotraqueítis (crup), diarrea y encefalitis. En los Estados Unidos, las defunciones por sarampión han tenido una tasa aproximada de 2 a 3 por 1000 casos en años recientes. Las defunciones se observan más bien en niños menores de 5 años de edad, principalmente por neumonía y, a veces, por encefalitis. El sarampión es una enfermedad más grave entre los niños de muy corta edad y en los desnutridos, en los que puede acompañarse de erupciones hemorrágicas, enteropatía con pérdida de proteínas, otitis media, úlceras bucales, deshidratación, diarrea, ceguera e infecciones cutáneas graves. Los niños con hipovitaminosis A clínica o subclínica están expuestos a un riesgo particularmente grande. Se ha calculado que las tasas de letalidad en países en desarrollo alcanzan entre 3 y 5% en forma global, pero en algunos sitios suele ser de 10 a 30%. Se ha in- formado de defunciones a corto y largo plazo en los lactantes y en los niños. En los menores cuya nutrición es apenas suficiente, el sarampión a menudo desencadena kwashiokor agudo y exacerba la deficiencia de vitamina A, lo cual culmina en ceguera. En muy raras ocasiones aparece panencefalitis esclerosante subaguda (PEES) (en promedio, un caso por 100 000) años después del sarampión como una secuela tardía; más de 50% de las personas con panencefalitis tuvieron el sarampión en los primeros 2 años de vida.

El diagnóstico suele basarse en datos clínicos y epidemiológicos, aunque se prefiere la confirmación por el laboratorio. Puede confirmarse por la presencia de anticuerpos IgM específicos contra el sarampión, o un aumento significativo de las concentraciones de anticuerpos entre los sueros obtenidos en la fase aguda y la de convalecencia. Las técnicas menos utilizadas incluyen la identificación del antígeno vírico en material obtenido por escobilladura de la mucosa nasofaríngea, empleando la técnica de anticuerpos fluorescentes, o el aislamiento del virus en cultivo celular de muestras de sangre, conjuntiva, nasofaringe u orina obtenidas antes del tercer día de la erupción.

2. Agente infeccioso

El virus del sarampión, miembro del género Morbillivirus, de la familia Paramyxoviridae.

3. Distribución

Antes de la vacunación generalizada, el sarampión era común en la niñez, de tal forma que al llegar a los 20 años, más de 90% de la población había tenido la infección; pocas personas se libraban de la enfermedad durante su vida. El sarampión era endémico en las grandes colectividades metropolitanas, y alcanzaba proporciones epidémicas cada dos o tres años, más o menos. En las comunidades y zonas más pequeñas, los brotes tendían a ser más espaciados y un poco más graves. Con intervalos mayores entre un brote y otro, como sucede en el Artico y en algunas islas, los brotes de sarampión a menudo afectaban a una gran proporción de la población, con una tasa alta de letalidad. Gracias a los programas de vacunación eficaz de los niños, los casos de sarampión en los Estados Unidos, el Canadá y otros países como Finlandia y la antigua Checoeslovaquia han disminuido en 99%, y por lo regular se observan en niños de muy corta edad para haber sido vacunados, o más tarde, en grupos de mayor edad.

En los Estados Unidos, se observó un aumento notable en la incidencia del sarampión en el período de 1989 a 1991. La mayoría de los casos se presentó en niños no inmunizados, de los cuales casi 25% fueron lactantes menores de 15 meses de edad (la edad que se recomendaba anteriormente para la inmunización). Los preescolares no inmunizados, de los barrios pobres de las grandes ciudades constituyeron un grupo afectado en forma importante por dicha epidemia. También hubo casos entre niños no vacunados, y otros como consecuencia de la ineficacia de la vacuna entre escolares vacunados muy tardíamente (incluidos los estudiantes secundarios y universitarios). Se han observado brotes sostenidos en grupos de escolares vacunados entre el 2 y el 5% que no mostraron seroconversión después de recibir una dosis de vacuna; en un caso, se corroboró que había disminuido la inmunidad posvacunal. En climas templados, el sarampión surge más bien a finales del invierno y comienzos de la primavera.

Los niños nacidos de madres que han tenido la enfermedad son inmunes durante los primeros 6 a 9 meses de vida o más, según la cantidad de anticuerpos residuales que la madre haya tenido en el momento de embarazarse y la rapidez de degradación de dichas inmunoglobulina. Los anticuerpos maternos interfieren en la respuesta a la vacuna. La vacunación a los 15 meses de edad produjo inmunidad en 95 a 98% de los niños vacunados; la revacunación puede aumentar los niveles de inmunidad y hacer que lleguen al 99%.

Los hijos de madres con inmunidad inducida por la vacuna reciben menos anticuerpos pasivos y pueden volverse susceptibles al sarampión y necesitar vacuna antisarampionosa a edad más temprana.

9. Métodos de control

A. Medidas preventivas

B. Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato

C. Medidas en caso de epidemia

D. Repercusiones en caso de desastre

E. Medidas internacionales

Medidas preventivas:
1. La educación del público por parte de los departamentos de salud y médicos particulares debe alentar la inmunización contra el sarampión en todos los lactantes, niños, adolescentes y adultos jóvenes susceptibles que hayan nacido en 1957 o después. La inmunoglobulina administrada en término de seis días de la exposición puede brindar protección parcial o completa a aquellos en quienes la vacuna está contraindicada y a las personas no inmunizadas que se identifiquen después de las 72 horas de haber estado expuestas al sarampión en familias o instituciones.
2. Vacunación: la vacuna antisarampionosa de virus vivos atenuados es el agente preferido, y está indicada en todas las personas no inmunes al sarampión, salvo que exista alguna contraindica- ción específica (véase 9A 2c, más adelante). Una sola inyección de vacuna antisarampionosa de virus vivos, que suele combinarse con otras vacunas de virus vivos (parotiditis y rubeóla) y ad- ministrarse conjuntamente con otras vacunas o toxoides inactivados, debería inducir inmunidad activa en 95% o más de los sujetos susceptibles, tal vez por toda la vida, producir una infec - ción no transmisible, leve o asintomática. Una segunda dosis de vacuna contra el sarampión puede incrementar los niveles de inmunidad hasta 99%.
  Aproximadamente de 5 a 15% de las personas no inmunes a quienes se administre la vacuna pueden sufrir malestar generalizado, fiebre de 39,4 C (103 F) de 5 a 12 días después de la va- cunación; estos síntomas duran de 1 a 2 días y dejan muy poca incapacidad. A veces se obser- van erupciones cutáneas, coriza, tos mínima y manchas de Koplik. En contadas ocasiones sur- gen convulsiones por fiebre que no dejan secuelas; la mayor incidencia se observa en niños con antecedete de tales reacciones o que tienen algún familiar muy cercano (padres o hermanos) que las haya sufrido. Se han notificado encefalitis y encefalopatía después de la aplicación de la vacuna antisarampionosa (aproximadamente de 1 a 3 casos por millón de dosis distribuidas).
  En varios brotes recientes en los EstadosUnidos en que se observó que más de la mitad de los casos correspondieron a niños de 5 a 19 años de edad inmunizados apropiadamente, la inefica- cia primaria de la vacuna posiblemente constituyó la razón principal de tales brotes.
  Para reducir el número de casos de ineficacia de la vacuna, actualmente se recomienda aplicar en forma sistemática dos dosis. La primera se administrará entre los 12 y los 15 meses de edad o tan pronto sea posible a partir de esa fecha, y la segunda dosis, cuando el niño inicia su ciclo escolar (de 4 a 6 años de edad), como lo recomienda el Comité Consultor de Prácticas de In - munización (CCPI), aunque algunas autoridades locales han preferido administrar la segunda dosis en otras fechas, como el ingreso a la escuela secundaria o preparatoria.
  Las dos dosis por lo general debe administrarse en combinación con las vacunas contra la pa - rotiditis y la rubéola (MMR).
  La inmunización sistemática con MMR a los 12 meses de edad es particularmente importante en zonas en que están presentándose casos de sarampión. Durante brotes en la comunidad, puede adelantarse la inmunización a niños de 6 a 11 meses de edad, y para ello recomendar vacuna antisarampionosa monovalente. Después se administra una segunda dosis de la vacuna en la forma de MMR entre los 12 y 15 meses de edad, y una tercera dosis al iniciar el ciclo es- colar.
  En otros países se han recomendado fechas y esquemas distintos de vacunación; por ejemplo, en el Canadá se recomienda aplicar una sola dosis tan pronto sea posible después del primer año de vida. Estudios hechos en Africa y en América Latina indican que la edad óptima para la vacunación en los países en desarrollo depende de la persistencia de los anticuerpos mater- nos en el niño y el mayor riesgo de exposición al sarampión a edad más temprana. Salvo que exista alguna contraindicación, la inmunización en esos países debe llevarse a cabo a partir de los 9 meses de edad en cuaquier ocasión en que haya contacto entre el personal de salud y el niño no inmunizado.
  Las campañas de inmunización masiva contra el sarampión deben planearse en los medios si- guientes: zonas y distritos urbanos con elevada incidencia de sarampión; países con zonas en que la cifra de aplicación y protección con vacuna antisarampionosa es inferior a 80%; países en que se realizan campañas masivas antipoliomielíticas y aquellos que tienen como meta elimi- nar el sarampión.
  1. Envío y almacenamiento de la vacuna: si la vacuna ha sido manipulada o almacenada de modo inadecuado, la inmunización probablemente no brinde protección. Antes de su recons- titución la vacuna antisarampionosa liofilizada es relativamente estable, y puede almacenarse a temperaturas de refrigeración de 2 C a 8 C (35,6 F a 46,4 F) y utilizarse en forma se - gura durante un año o más. La vacuna reconstituida se conservará a temperaturas de refrige- ración y debe descartarse al cabo de ocho horas. Las formas liofilizada y reconstituida se protegerán de la luz, pues esta puede inactivar el virus.
  2. Revacunaciones: en los Estados Unidos, además de la revacuación rutinaria cuando el niño ingresa a la escuela, también es necesario revacunar a las personas que ingresan a institucio- nes educacionales después de completar la escuela secundaria o a dar servicio en hospitales, salvo que tengan el antecedente corroborado de sarampión o comprobación serológica de inmunidad a la enfermedad, o que hayan recibido dos dosis de vacuna antisarampionosa. En las personas que hayan recibido solo vacuna de virus inactivados, que se aplicaba antes de 1968, la revacunación puede producir reacciones más graves, como edema local e indura - ción, linfadenopatía y fiebre, pero las protegerá del síndrome del sarampión atípico.
  3. Contraindicaciones para emplear las vacunas de virus vivos:
    1. Los pacientes con enfermedades por inmunodeficiencia o con reacciones de inmuno- supresión por leucemia, linfoma o cánceres generalizados, o por tratamiento con cor- ticosteroides, radiación, fármacos alquilantes o antimetabolitos no deben recibir vacu- nas de virus vivos. Sin embargo, la infección por el virus de la inmunodeficiencia hu - mana o el sida clínico no constituyen contraindicaciones, por el mayor riesgo de que tales personas presenten sarampión grave.
    2. En sujetos con cuadros agudos graves con fiebre o sin ella, se diferirá la vacunación hasta que se restablezcan de la fase aguda de la enfermedad; enfermedades febriles leves o moderadas como la diarrea o las infecciones de las vías respiratorias superio- res no constituyen contraindicación para recibir la vacuna.
    3. La vacuna antisarampionosa no debe administrarse a las personas que no pueden co- mer huevos porque les generan reacciones anafilácticas, ni a aquellas con hipersensi- bilidad anafiláctica a la neomicina. Se han elaborado protocolos para realizar pruebas cuidadosas e inmunizar a las personas con reacciones anafilácticas a los huevos.
    4. El embarazo. Sobre bases teóricas solamente, no debe vacunarse a las mujeres emba- razadas; es necesario señalar a las demás mujeres el riesgo teórico de pérdida fetal, si se embarazan en término de 30 días después de recibir vacuna antisarampionosa monovalente, o de tres meses de haber recibido la vacuna MMR.
    5. La vacuna debe administrarse como mínimo 14 días antes de aplicar inmunoglobulina o de una transfusión, ya que la primera y los productos hemáticos interfieren con la respuesta a la vacna antisarampionosa en diversos períodos, que dependen de inmu - noglobulina. La dosis corriente administrada para prevenir hepatitis A interfiere du- rante tres meses; las dosis muy grandes de IgG intravenosa interfieren por un período de hasta 11 meses.
3. Una forma importante y eficaz de controlar el sarampión en los Estados Unidos y algunas pro - vincias del Canadá es el requisito de la vacunación antisarampionosa para asistir a la escuela, desde los jardines infantiles hasta la universidad. Dado que se han observado brotes sostenidos en escuelas cuya población tiene índices de inmunización mayores de 95%, se necesitan niveles todavía mayores de inmunidad para prevenirlos. Lo anterior puede lograrse por la revacunación sistemática como un requisito para ingresar a las instituciones educacionales.
Control del paciente, de los contactos y del ambiente inmediato:
1. Notificación a la autoridad local de salud: notificación obligatoria de los casos en muchos países y en casi todos los estados de los Estados Unidos; Clase 2A (véase el Prólogo). La notificación tem- prana (en un plazo de 24 horas) permite combatir mejor cualquier brote.
2. Aislamiento: no es práctico en la comunidad general; los niños con sarampión no deben asistir a la escuela durante cuatro días, por lo menos, después de que les aparezca la erupción. En los hospi - tales, el aislamiento del tipo respiratorio desde que comienza la etapa catarral del período prodró- mico hasta el cuarto día de la erupción reduce la exposición de otros pacientes de alto riesgo.
3. Desinfección concurrente: ninguna.
4. Cuarentena: no suele ser práctica. A veces es útil la cuarentena en instituciones, pabellones o dor- mitorios; conviene aislar estrictamente a los lactantes si se presenta un caso de sarampión en algu- na institución.
5. Inmunización de contactos: la administración de vacunas de virus vivos, si se hace en el término de 72 horas después del contacto, puede brindar protección. Puede utilizarse inmunoglobulina hasta seis días después de la exposición, en el caso de contactos susceptibles en el hogar o de otros contactos en quienes sea muy grande el riesgo de complicaciones (en particular contactos menores de 1 año de edad, embarazadas o individuos inmunodeficientes), o en quienes está con- traindicada la vacuna antisarampionosa. La dosis es de 0,25 ml por kg (0,11 ml por libra), hasta un máximo de 15 ml. La vacuna de virus vivos debe administrarse de seis a siete meses más tarde a las personas para quienes no está contraindicada la vacunación.
6. Investigación de los contactos y de la fuente de infección: se debe localizar e inmunizar a los con- tactos susceptibles expuestos para limitar la propagación de la enfermedad. Se desconoce la exis- tencia de portadores.
7. Tratamiento específico: ninguno.
Medidas en caso de epidemia:
1. Se necesitan la notificación inmediata (en un plazo de 24 horas) de los casos sospechosos y progra- mas integrales de inmunización para proteger a todas las personas susceptibles y limitar así la pro - pagación. En los Estados Unidos, en caso de brotes en jardines infantiles, escuelas y universidades, debe inmunizarse a todas las personas que no tengan pruebas de haber recibido dos dosis de vacuna de virus vivos, por lo menos, con una diferencia de un mes durante el primer año de vida, o después de esa fecha, salvo en las que un médico diagnosticó sarampión o tienen signos de inmunidad co- rroborados por estudios de laboratorio.
2. En el caso de brotes dentro de instituciones, todos los pacientes nuevos deben ser vacunados o re- cibir inmunoglobulina antisarampionosa.
3. En muchos países menos desarrollados, el sarampión tiene una tasa relativamente alta de letalidad. Si se cuenta con la vacuna, es esencial administrarla rápidamente al comenzar una epidemia para limitar la propagación. Si el suministro de vacuna es escaso, se dará prioridad a los niños de corta edad, en quienes el riesgo es mayor.
Repercusiones en caso de desastre: la introducción del sarampión en grupos de refugiados con una elevada proporción de personas susceptibles a veces culmina en una epidemia devastadora con altas tasas de letalidad.
Medidas internacionales: ninguna.

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Actualizado el 14/Nov/97. Comentarios al Webmaster