Aspectos estresantes de la atención médica.

Los aspectos estresantes en la atención médica pueden considerarse bajo las siguientes premisas: en primer lugar, las formas específicas generalmente encontradas en algunas enfermedades; en segundo lugar, las labores desarrolladas por los trabajadores de la salud; y, en último, las clases de relajación que se establecen entre el trabajador y el paciente. A continuación se discutirán estos factores, el proceso de ajuste psicológico del personal de atención médica y las medidas para prevenir y/o reducir el riesgo de problemas serios dentro de este gremio.

Naturaleza de la enfermedad

La impotencia para contrarrestar el progreso inexorable de enfermedades malignas o de enfermedades como el SIDA y el mal de Alzheimer, junto a otras enfermedades crónicas y debilitantes que afectan a la comunidad y abundan en los hospitales, puede provocar sentimientos muy arraigados de imposibilidad y desesperanza terapéuticas.

Igualmente, desórdenes como el alcoholismo y el intento de suicidio pueden provocar una fuerte reacción en el personal de la salud, aceptándolos como enfermedades "autoimpuestas".

Algunas enfermedades pueden desgastar las capacidades y funciones consideradas como esencia de la personalidad. Las enfermeras y otros trabajadores de la salud son testigos de este decaimiento progresivo en pacientes con demencia o con delirios. La empatía e identificación con el paciente puede llegar a ser difícil de mantener. Si bien hay muchos ejemplos de enfermedades específicas y de los problemas que representen para el personal de la salud, un análisis de varíos casos relacionados con el SIDA y la infección HIV, puede ser ilustrativo.

La infección HIV y el SIDA tienen mucha probabilidad de ofrecer una experiencia compleja y estresante para el personal de atención médica (Ross & Serger, 1988).

Una enfermedad que causa el deterioro progresivo y la muerte, principalmente entre la gente joven. Ante esto, el trabajador puede enfrentar con temor la enfermedad y su posibilidad de contagio (Herbert, at al, 1988); siendo también poco alentadora la respuesta que pueda obtener de sus compañeros y, especialmente, de los miembros de su familia.

Las actitudes ambivalentes presentes en la sociedad también se pueden reflejar en el trabajador. Además del temor a la enfermedad, se pueden crear prejuicios con relación a los grupos afectados y a la valoración por personas ya señaladas, bien sea por su conducta sexual o el uso de drogas intravenosas (Kelly, J. et al, 1987). El constante enfrentamiento con la muerte, así como las alteraciones emocionales y comportamentales que pueden encerrar los aspectos neuropsiquiátricos de esta enfermedad, probablemente sean penoso para el personal médico (Ross & Seeger, 1988, Raske, 1988).

Los enfermos de SIDA pueden ser contemporáneos de sus seres queridos o de estrato socio-demográfico similar, por lo cual, durante la declinación y muerte o la de sus allegados. La razón de ser: es una forma de morir cuya crisis es nueva para la sociedad y sus sistemas de salud.

Labores relacionadas con la atención médica

La clasificación de conocimiento y habilidades por áreas es necesaria para suministrar apropiadamente atención especializada y para hacerse cargo de las múltiples laborales a desarrollar (por ejemplo; revisión y examen médico, enfermería, terapia ocupacional).

Un elemento importante en estas labores es la confianza implícita que se da en el cuidado del paciente. La intimidad se convierte en un aspecto fundamental de esta confianza. Como paciente, a una persona frecuentemente se le solicita pasar por un examen físico, discutir acerca de muchos aspectos de su vida privada y permitir procedimientos o investigaciones que pueden resultarle vergonzosas e invasoras de su intimidad.

Aquí, tal vez, el estrés del personal médico es menos susceptible de ser identificado. Las exigencias para la toma de decisiones que afectan el bienestar de otros en medio de las muchas incertidumbres que rodean la práctica médica; el manejo de aspectos difíciles, dolorosos o vergonzosos para los pacientes; y el ser receptor de la confianza del paciente e información suya, son algunos de los estresores encontrados en el desarrollo de sus funciones.

En las enfermeras, las labores íntimas del cuidado diario del paciente, pueden crearle un fuerte lazo de unión, pero también pueden generar sentimientos contrarios que afecten su normal desarrollo; por ejemplo, vergüenza o, aún, repulsión a hacerlo.

Hay ciertas labores en las que se pueden presentar conflictos entre el tratamiento y el cuidado. La orden de "no resucitación" muy común en los hospitales, algunas veces refleja la desesperanza del personal. Este factor ha llegado a ser especialmente estresante entre médicos enfermeras encargados de la atención a pacientes con SIDA (Shulmann & Mantell,1988).

En otras circunstancias, por ejemplo en la curación de quemados, la administración de quimioterapia citolóxica a pacientes con enfermedades malignas, el personal se ve en un dilema, al aparecer como los que inflingen el sufrimiento, a través del tratamiento.

Los beneficios a largo plazo del tratamiento son difíciles de conciliar con las reacciones inmediatas del paciente, de dolor y sufrimiento.

Quienes trabajan en el cuidado de la salud también se enfrentan a las variadas y complejas reacciones de los pacientes, sus familiares y seres queridos, causadas por el estrés de la enfermedad y el trauma. Las relaciones con el paciente y con sus familiares pueden producir una evaluación a fondo - y al mismo tiempo pena - de sí mismo. El dolor de una madre por su niño enfermo, la pérdida del cónyuge son situaciones penosas de observar. En tales circunstancias, es muy común escuchar frases como "No sé cómo lo habría manejado si me hubiera pasado a mí".

El personal de la salud, particularmente el de los hospitales o el que trata con pacientes terminales, llega a intimar con la muerte, a través de la vida de otras personas. Dichas experiencias pueden ser difíciles de compartir fuera del trabajo, con el cónyuge o la familia, en especial para médicos, enfermeras y demás testigos de aspectos de la vida humana, a los cuales otras personas no están expuestos; por ejemplo, observar un cadáver, ser testigos de un desfiguramiento traumático o de un grave deterioro físico.

Esta intimidad con la muerte y el sufrimiento pueden provocar también una evaluación de su vida y los nexos que lo atan a ella, proceso tensionante en muchas personas.

Naturaleza de la relación con el paciente

Probablemente la única forma de establecer un vínculo entre el personal de atención médica y el paciente, sea la capacidad para descubrir su confianza y responder a ella con una atención sensitiva, competente a compasiva. Sobre el vínculo establecido, cualquiera de los dos puede responder inapropiadamente, si están influenciados por experiencias importantes y significativas ocurridas en el pasado. Por ejemplo, un paciente que ha tenido relaciones poco satisfactorias con personas de mayor autoridad o que han cuidado de él en anteriores inconscientemente revivir las dificultades del pasado y ocasionar problemas a largo plazo con el personal que lo atiende.

Tales problemas se expresan, por parte del paciente, como sentimientos confusos hacia el personal, exagerado enfado, dependencia o necesidad de mantener un control excesivo en la relación. De igual manera, el personal aporta a esta relación un cúmulo importante de experiencias como otros pacientes que, inconscientemente, influyen en su forma de acercarse a los nuevos pacientes. Esto se debe principalmente a la gran carga emocional presente en todos los aspectos de su trabajo.

Un trabajador puede tener dificultades particulares con ciertos pacientes que otros no experimentan o verse más involucrados con unos que con otros. Algunos pacientes o trabajadores pueden desarrollar sentimientos más fuertes cuando empiezan a mostrarse a sí mismos o sus circunstancias, lo que puede coincidir con debilidades ya manifestadas en relaciones pasadas del mismo tipo.

En muchos servicios hospitalarios, el gran número de pacientes manejados y su alta rotación (frecuentes admisiones y salidas) tienden a romper la continuidad del cuidado y el nivel de satisfacción para quien lo proporciona. La atención se ve interrumpida y el personal puede no tener la oportunidad de observar al paciente desenvolviéndose como una persona útil en la sociedad, un paso que le ayudaría considerablemente a desarrollar una apreciación más satisfactoria de la humanidad de sus pacientes.

Estas situaciones se presentan especialmente en unidades especializadas, tales como Cuidados Intensivos o Coronarios, en las cuales se suministran cuidados breves y, con frecuencia, altamente técnico. Estos factores contribuyen a la insatisfacción en el trabajo y al agotamiento emocional que, en ocasiones, se experimentan en estas salas.

El vacío y la tristeza experimentados por la muerte de un paciente pueden ser críticos. El tiempo empleado en las unidades mencionadas puede sumergirlo en un estoicismo y automatización del trabajo, no dando cabida a manifestaciones de desacuerdo, vacío e impotencia. Para quienes trabajan en áreas de alta mortalidad (por ejemplo, Cuidados intensivos. Unidades para enfermos de SIDA, salas de Oncología) los decesos frecuentes se pueden convertir en el factor más importante para que se presenten una "sobrecarga traumática".

El desarrollo de la tecnología médica ha dado una mayor complejidad al asunto. Los efectos potenciales por la deshumanización de los pacientes y el distanciamiento entre éstos y el personal, han sido subrayados en informes recientes, debido a la creciente preocupación de los usuarios de estos servicios por la pérdida del sentido psico-social en la medicina (Doherty et al, 1988).

Adaptación del personal

La manifestación de los esfuerzos por mantener una sensación de dominio variará en cada individuo, de acuerdo con la percepción de su papel, sus expectativas y sus atributos particulares, sus estrategias de lucha. La habilidad para mantener el sentimiento de voluntad hacia el trabajo, combatir la desesperanza, mantener la motivación, disminuir la autocensura, establecer expectativas reales y sentir orgullo de los éxitos alcanzados, es muy importante.

Recientemente se ha hecho alusión a la sobrecarga traumática en el personal de la salud, como el "síndrome de agotamiento" (Burnout syndrome). Sus características son cansancio emocional con agotamiento de los recursos emocionales y un sentimiento de no se ha dejado nada para dar a los demás; despersonalización con desarrollo de actitudes negativas, en algunos casos duras, con la gente con quien se trabaja; y una desvalorización de los éxitos per- sonales (por ejemplo, la percepción de que sus logros en el trabajo se queden cortos con respecto a sus expectativas personales, acompañado de una evaluación totalmente negativa dé sí mismo).

Otras manifestaciones de estrés pueden ser la sensación de agotamiento físico, malestar persistente; dolencias psicosomáticas (constante dolor de cabeza, insomnio y alteradores gastrointestinales); así como otros cambios emocionales y de conducta como irritabilidad, frustración y predisposición al mal humor, rigidez e inflexibilidad ante los asuntos de trabajo, incremento en el consumo de alcohol, cigarrillo o drogas; (Raphael, 1981) y relaciones conyugales y familiares conflictivas (Jagaratne et al, 1986).

Enfrentar el estrés es un proceso dinámico, por lo que, a nivel individual como colectivo, el personal de la salud puede manifestar diferentes estilos de adaptación a los diversos momentos en que está expuesto al estrés en los lugares de trabajo.

La esperanza y el altruismo son cualidades importantes de tener, cuando se empieza a sentir desesperación, soledad y ansiedad ante la impotencia. La presencia de una patología defensiva puede llevar a disminuir los sentimientos de compasión de aquellos que permanecen en el trabajo, resultando en el distanciamiento y la deshumanización. El trabajador termina por pensar que aislar sus emociones y proporcionar un cuidado frío y mecánico, es todo lo que puede dar de sí.

Puede darse una descompensación en forma de un desorden traumático de estrés como ocurre en la mayoría de los siguientes eventos traumáticos: ansiedad, pesadillas, recuerdos de escenas traumáticas del pasado en situaciones presentes de gravedad.

Factores institucionales

Igualmente importantes son aquellos procesos en los que las tensiones y conflictos en la unidad se concentran en un paciente especialmente difícil, el cual llega a convertirse en el "paciente problema" para todos. Un miembro del personal también puede convertirse en chivo expiatorio de todos los sentimientos negativos y ansiedades, siendo visto como incompetente y odioso. Es posible que otro miembro del personal sea considerado como la encarnación de todo lo bueno.

Todo esto puede llevar a la convicción de que los problemas del grupo quedarían resueltos si el "miembro malo" se marcha (De Board, 1978). Si bien tales fenómenos a menudo manifiestan intentos de hacer frente a la impotencia, malestar y ansiedad suscitados por este trabajo, esta clase de percepciones y conducta son potencialmente perjudiciales para el personal y los pacientes, toda vez que dificultan una evaluación realista de los problemas; además, son un obstáculo para que el servicio alcance sus metas, particularmente en lo relacionado con la calidad del cuidado que se brinda a los pacientes.

La deshumanización y devaluación del paciente o de la institución, o el surgimiento de la desesperanza institucional y del nihilismo terapéutico pueden ser los rasgos distintivos de algunos servicios; esto puede ocurrir particularmente en sitios donde los pacientes reciben un cuidado institucional a largo plazo, (por ejemplo, algunos establecimientos psiquiátricos para tratamientos prolongados). El estilo y la práctica de algunas Instituciones, por lo tanto, pueden reflejar los medios que se usan en el servicio para hacer frente a situaciones de angustié, esto es, el mecanismo de defensa social (De Board, 1978).

Pueden surgir sentimientos intensos y exagerados entre grupos de profesionales de la salud (por ejemplo, la enojosa sensación de que silos otros servicios hicieran bien su trabajo todo mejoraría, incluyendo los pacientes); o que todas las dificultades son consecuencia de una administración incompetente. Si bien algunas veces estas aseveraciones pueden tener algo de cierto, por lo general, obstaculizan la prestación del cuidado integral y coordinado que se requiere.

Factores organizativos y administrativos pueden incluir en la calidad del ambiente de trabajo. El exceso de trabajo, distribuciones de personal irregulares y pocos fines de semana libres pueden hacer aún más difícil enfrentarse a un trabajo emocionalmente exigente. En grupos de enfermería, se ha encontrado que el nivel de apoyo psicológico disponible en el sitio de trabajo y los cambios en la estructura de trabajo y en las distribuciones de personal, influyen en los niveles de stress (Yasko, 1983; Jenkins & Ostchega, 1986). Otros factores Institucionales serán discutidos, junto con las medidas que puedan reducir el riesgo de Stress relacionado con el trabajo.

PREVENCION DE LA FATIGA Ciertos factores pueden mitigar el stress de este trabajo. La investigación con socorristas (Raphael, 1981), enfermeras de oncología (Mc-EIioy, 1982) y otros grupos, resaltan la Importancia de los "GRUPOS DE APOYO MUTUO EN EL TRABAJO". Tales grupos de apoyo para el personal permiten la expresión de sentimientos relacionados con el trabajo y ayudan a dominar la impotencia producida por estas preocupaciones, reconociendo sus temores, inquietudes y quejas (Clark, 1980).

Estos grupos deben reunirse en un sitio diferente al área de trabajo (por ejemplo, en un área como la unidad de cuidados intensivos o una cafetería adyacente a la unidad). La interpretación compartida y la expresión de experiencias trauma ticas en forma de reuniones regulares ayudan a evitar el distanciamiento y la descompensación (Raphael, 1981). En relación con el SIDA, Gerbert y su grupo apoyan la participación en estas sesiones para el personal con el objeto de discutir sus inquietudes y temores relacionados a una posible infección.

LA CALIDAD DEL ENTRENAMIENTO es un factor de suma importancia. Hay una mayor probabilidad de que el personal experimente tensiones psicológicas cuan- do no se siente bien entrenado para desempeñar sus funciones. Esto se ha demostrado con estudios en enfermeras de secciones de oncología (McElroy, 1982) y, más recientemente, en el trabajo preliminar con voluntarios que cuidan pacientes con SIDA (Investigaciones actuales de Kelly).

El entrenamiento efectuado antes y durante el período de atención es importante no sólo para asegurar que el personal esté debidamente preparado para realizar su labor, sino también para garantizar una educación permanente en el área, el mantenimiento de la calidad de la atención y de la moral del personal.

LA SUPERVISION Y EL EXAMEN REGULAR DE CASOS, son elementos importantes en la EDUCACION CONTINUADA Puede facilitar la discusión de los aspectos psicológicos de la atención a pacientes a través de problemas relacionados con casos, así como la exposición de dificultades específicas experimentadas por los trabajadores de la salud. Dicha supervisión es importante para asegurar que algunos de los problemas en las relaciones paciente profesional, como los ya descritos, sean detectados y resueltos.

LA CONSULTA con otros servicios, como el de salud mental, es un valioso elemento para el entrenamiento y supervisión del personal; además, es útil para el desarrollo de mecanismos de apoyo adicionales.

La claridad de las PAUTAS EN LAS FUNCIONES DE TRABAJO y en los niveles de responsabilidad, puede contribuir a evitar la ambigüedad de tales funciones y la eventual sobrecarga de trabajo, particularmente de aquellos voluntarios que tengan horarios de trabajo no muy bien definidos.

Es evidente la importancia de las CONDICIONES DE TRABAJO. Es necesario, que siempre haya un adecuado número de profesionales para reducir el exceso de trabajo. Tal como se dijo anteriormente, la distribución del personal es un factor importante en el tratamiento del stress, particularmente en el caso de trabajadores con turnos tales como las enfermeras. Un estilo administrativo, representado por el "dictador benevolente.", ha sido descrito por algunos autores como el más apropiado para lograr un funcionamiento Coherente en ciertas secciones especializadas tales como las unidades de cuidados intensivos. (Hackett and Cassem, 1978). Claras líneas de responsabilidad, una administración bien organizada y un liderazgo fuerte son factores importantes que permiten al personal de todos los niveles discutir problemas, inquietudes, etc. con los líderes del equipo o unidad; cuando el personal sienta que es capaz de intervenir en la toma de decisiones importantes, es posible que la moral de todos se vea influida por este hecho.

También es importante que el traslado desde cierta unidad o la renuncia a una organización se lleve a cabe sin estigmas o prejuicios. A veces las dificultades emocionales experimentadas por los profesionales de la salud pueden requerir asesoría y tratamiento de un psiquiatra u otro profesional de salud mental. Es importante que este servicio sea de fácil acceso para los profesionales y que se preste en forma confidencial. En esta discusión se han presentado una serie de áreas relacionadas con situaciones de atención a pacientes, en un intento por minimizar o al menos de examinar el estrés en los profesionales de la salud. La importancia del factor estrés se ve claramente cuando se examinan las funciones que estos profesionales tienen que asumir con frecuencia, así como la naturaleza de los problemas y desórdenes con los cuales deben trabajar; además del intenso vínculo que a veces se desarrolla entre paciente y profesional y las presiones emocionales relacionadas con la atención de personas en tiempos de crisis, dolor o enfermedad.

Estas consideraciones son de la mayor importancia toda vez que el estrés relacionado con el trabajo puede influir poderosamente en la calidad de la atención brindada y en el propio bienestar emocional de los profesionales. Los aspectos humanos de la atención a pacientes deben ser considerados por los encargados de la planificación de los servicios de salud, ya sean profesionales o voluntarios, y en la EVALUACION Y DESARROLLO DEL SERVICIO.