El riesgo de transmisión de la tuberculosis al personal sanitario ha sido bien
documentado en varios trabajos. Sin embargo, su control se a desestimado
debido a la existencia de una terapéutica eficaz y al descenso en su incidencia
con la aparición de los fármacos antituberculosos. El reciente resurgir de la
tuberculosis y la evidencia de su transmisión nosocomial ha llevado, en la
actualidad, a una valoración del riesgo para el trabajador sanitario obligando a
establecer un programa de control y seguimiento.
Factores epidemiológicos
En 1985, y en contra de las previsiones establecidas, comienza a observarse
en EE.UU. un claro aumento en los casos de tuberculosis. Este aumento ha
sido relacionado con la mayor inmigración desde países con alta prevalencia,
aumento de la mendicidad, adicción a drogas por vía parenteral y, de forma
relevante, con la aparición de la infección por VIH.
La infección por VIH representa en la actualidad el mayor factor de riesgo para
que la infección tuberculosa progrese a enfermedad activa. Se acompaña de un
mayor porcentaje de casos de alergia cutánea.
España presenta la tasa más alta de SIDA de Europa y al mismo tiempo la
mayor prevalencia de infección tuberculosa en adultos jóvenes. Esto aumenta
la probabilidad de coinfección tuberculosa en adultos jóvenes. Esto aumenta la
probabilidad de coinfección de tal forma que el 50% de los casos con SIDA y
el 9% de los portadores VIH asintomáticos desarrollan tuberculosis, es el primer
criterio diagnóstico de SIDA en un 66% de los casos.
Un problema añadido surge a partir de 1990 cuando empiezan a describirse en
EE.UU. varios brotes de tuberculosis multirresistente (TBMR). Se entiende por
ello la existencia de resistencia al menos a isoniacida y rifampicina.
La TBMR clásicamente se ha relacionado con la realización de tratamiento
incorrecto, provocado generalmente por falta de adherencia del paciente
(resistencia secundaria).
El riesgo de transmisión de la TBMR, aunque reconocido, se estimaba pequeño
por la evidencia, documentada por varios trabajos microbiológicos y
epidemiológicos, del menor poder patógeno de las cepas multirresistentes. Sin
embargo, en estos brotes se han detectado más de 200 casos de TBMR entre
pacientes (el 80% con infección VIH). Asi mismo, se objetivo infección
tuberculosa reciente, mediante conversión de la prueba cutánea tuberculínica
en más de 100 trabajadores sanitarios.
La existencia de transmisión nosocomial se ha podido documentar mediante
análisis de polimorfismo de la longitud de los fragmentos cortados con enzimas
de restricción.
En 1992 se reconoce por primera vez en España un brote de TBMR dentro de
una sala de pacientes con infección VIH, en el Instituto de Salud Carlos III de
Madrid. Fue similar a los descritos en EE.UU. y caracterizado al igual que los
anteriores por la mala respuesta a los tratamientos empleados con alta
mortalidad en un corto período de tiempo (de 4 - 16 semanas desde el
diagnóstico).
La TBMR representa un riesgo mayor para la transmisión nosocomial debido al
retraso en el diagnóstico y a la mala respuesta al tratamiento. El paciente con
TBMR, por tanto, presenta un período inefectivo mucho mayor que el paciente
con tuberculosis sensible.
Entre los factores que han podido contribuir a la aparición de estos brotes hay
que señalar:
- Retraso en el diagnóstico de TBMR.
- Retraso en la iniciación de tratamiento eficaz
- ausencia de las adecuadas medidas de aislamiento e inadecuada duración
del mismo.
- Ventilación inadecuada de las habitaciones y salas de hospitalización.
- Presencia de pacientes con TBMR en el área de pacientes VIH, los cuales
presentan mayor susceptibilidad para infectarse y desarrollar enfermedad
activa.
Transmisión de la tuberculosis. infección tuberculosa
La transmisión de la tuberculosis tiene lugar desde el enfermo bacilífero, con
baciloscopia o cultivo de esputos positivos, al sujeto susceptible a través de las
gotitas frescas de saliva que se eliminan al aire, al toser, estornudar o hablar.
Los núcleos goticulares de tamaño menor a 10 micas son los que resultan
infectivos, ya que los de mayor tamaño se eliminan por el sistema mucociliar de
defensa del epitelio respiratorio.
Después de un contacto estrecho con un paciente bacilífero, el riesgo de
infección dependerá:
- De la cantidad de bacilos eliminados por el paciente, relacionada con la
forma de presentación de la tuberculosis y con el tiempo transcurrido hasta el
diagnóstico.
- De la duración del período infectivo del paciente, determinado por la
iniciación de tratamiento.
- De la concentración de bacilos en el aire ambiente, favorecida por una
ventilación inadecuada.
- De las características inmunológicas del sujeto susceptible. El riesgo de
infección es mayor en los individuos que presenten diabetes, gastrectomía,
silicosis, alcoholismo, adicción a drogas por vía intravenosa, inmunodeficiencia
por enfermedad maligna o fármacos, y principalmente infección por VIH.
Las personas infectadas pueden ser detectadas mediante la prueba cutánea
tuberculínica, el único método aceptado para el diagnóstico de infección
tuberculosa.
La prueba se realiza mediante inyección intradérmica de 0.1 ml. de derivado
purificado del antígeno proteico tuberculínico (PPD), que contenga dos
unidades internacionales de PPD RT-23 estabilizado con Tween 80, que debe
producir una pápula detectable. La lectura se realiza a las 72 horas (puede
aceptarse entre las 48 y 96 horas) mediante detección por palpación de la
presencia o ausencia de induración. se considera positiva una induración igual
o mayor de 5 mm para no vacunados y mayor o igual a 14 mm para personas
vacunadas previamente.
La prueba carece de valor en los pacientes con energía cutánea, lo cual
representa un problema especialmente importante en el control de la
tuberculosis en pacientes portadores de infección VIH. Se recomienda realizar
la prueba cutánea tuberculínica al inicio de la infección por VIH.
La detección precoz de personas con infección tuberculosa permite la
aplicación de tratamiento preventivo y, por tanto, evita el desarrollo de
tuberculosis activa.
El riesgo de desarrollar enfermedad tuberculosa activa tras un contacto reciente
se ha estimado en el 5% - 10% en los dos primeros años, estando aumentado
de forma importante en los casos de coinfección con el VIH.
Control de la transmisión de tuberculosis
Varios trabajos han puesto recientemente de manifiesto la necesidad de eficacia
de la medidas de control recomendadas por los CDC para evitar, en lo posible,
el riesgo de transmisión nosocomial de la tuberculosis.
El control deberá realizarse sobre los distintos eslabones de la cadena
epidemiológica e incluir, por tanto: a) control sobre el paciente hospitalizado; b)
control medio ambiental; y c) control y seguimiento de la transmisión al personal
sanitario.
Medidas de control sobre el paciente hospitalizado
Están dirigidas a prevenir la generación de núcleos goticulares infecciosos y
evitar su diseminación en la circulación general del aire. representan las
medidas más importantes y, por tanto, prioritarias. Incluyen:
- Diagnóstico precoz con disponibilidad de estudio de resistencia. En caso de
sospecha de TBMR se debería incluir estudio de resistencias. En caso de
sospecha de TBMR se debería incluir estudio de resistencias a fármacos de
segunda línea [etionamida, cicloserina, amikacina o capreomicida, ofloxacina
y ácido paraaminosalicílico (PAS)].
- Rápida iniciación de tratamiento eficaz, considerando tratamiento eficaz la
administración de al menos dos fármacos con sensibilidad conocida.
- Aislamiento estricto del paciente tuberculoso o con alta sospecha. La
indicación de aislamiento se hará en las siguientes circunstancias: a) paciente
con baciloscopia o cultivo de esputo positivo; b) paciente sin baciloscopia o
baciloscopia negativa pero que presente alguna de las siguientes
características: clínica respiratoria sugerente de tuberculosis y PPD positivo o
antecedente epidemiológico de exposición reciente a pacientes tuberculosos;
patrón radiológico pulmonar sugestivo de tuberculosis (miliar, caverna o patrón
destructivo) no justificado por otra etiología; clínica respiratoria y antecedente
de tuberculosis mal tratada; antecedente de TBMR.
El aislamiento deberá realizarse en habitación individual, en un área
hospitalaria alejada de pacientes VIH o con inmunodepresión conocida.
Los pacientes no deberán salir de la habitación si no es estrictamente
necesario, debiendo llevar en tales circunstancias mascarilla quirúrgica.
Se podrá suspender el aislamiento al paciente hospitalizado con tuberculosis
confirmada, tras objetivar mejoría clínica o radiológica y obtener dos
baciloscopias consecutivas negativas o tratamiento eficaz durante al menos dos
semanas (si no existe sospecha de TBMR).
Medidas de control ambiental
Tienen como objetivo disminuir la concentración de bacilos en el aire ambiente
y evitar en lo posible la propagación desde zonas contaminadas a otras áreas
hospitalarias.
- Presión negativa en las habitaciones de aislamiento y laboratorios de
procesamiento de muestras. Controla la dirección del flujo del aire manteniendo
el aire contaminado en áreas localizadas. Para resultar eficaz requiere control
diario, mediante tubos de humo y que la habitación permanezca con la puerta
cerrada.
- Sistema de ventilación que permita disminuir la concentración de bacilos en
el aire contaminado. para ser eficaz deberá realizar un recambio de 6
volúmenes por hora. De especial importancia resulta la ventilación en
habitaciones o cabinas donde se realizan procedimientos médicos que generan
aerosoles con gran cantidad de núcleos goticulares infecciosos, como la
administración de aerosolterapia o la inducción de espunto.
- Instalación de filtros HEPA (de alta eficacia) en los sistemas de ventilación.
Dado que su eficacia no ha sido del todo probada y que se requiere
mantenimiento estricto, se pueden utilizar como medida complementaria al
sistema de ventilación.
- Luz ultravioleta. Representa, al igual que los filtros HEPA, una medida
complementaria a la ventilación para los lugares donde el riesgo de transmisión
es alto. Hay que tener en cuenta que disminuye su eficacia en áreas con una
humedad relativa mayor al 70% y que la sobreexposición a corto plazo puede
provocar queratoconjuntivitis y eritema cutáneo).
Control y seguimiento de los trabajadores sanitarios
Se necesita un adecuado programa de seguimiento y prevención de la
tuberculosis en el personal sanitario para proteger tanto al trabajador como al
enfermo. Deberá INCLUIR:
- Conocimiento del estado inmunológico del personal sanitario. Sería deseable
detectar portadores de VIH por su mayor riesgo para desarrollar tuberculosis.
- Realización de pruebas cutáneas tuberculínica (PPD) que permitan el
diagnóstico de infección tuberculosa y tratamiento preventivo en los casos
necesarios.
Se recomienda su realización al comienzo de la actividad laboral. Si resulta
negativo, deberá realizarse una segunda prueba, 1-3 semanas después, para
descartar el efecto booster (amnesia inmunológica de infección o vacunación
tiempo lógica de infección o vacunación tiempo atrás) que podría confundirse
con conversión por infección reciente.
Deberán realizarse controles posteriores en aquellos trabajadores con PPD
negativo cada 6 ó 12 meses según el riesgo estimado por el puesto de trabajo.
Se consideran áreas de alto riesgo: las salas de hospitalización de pacientes
VIH, medicina interna, neumología, broncoscopia, laboratorio de microbacterias,
salas de aerosolterapia e inducción de esputo y sala de autopsias.
Si el PPD resulta positivo deberá continuarse estudio para detectar enfermedad
activa e iniciar tratamiento precoz si fuera necesario. Una vez descartada,
deberá realizarse profilaxis con isoniacida (300 mg/d) durante seis meses en las
personas sanas y durante doce meses en los portadores de VIH.
Aunque el riesgo de hapatitis tóxica aumenta por encima de los 35 años de
edad, el tratamiento quimioprofiláctico no está contraindicado a ninguna edad,
si existen factores de riesgo para desarrollar enfermedad.
En el caso de que la cepa del contacto fuera TBMR, la profilaxis deberá ser
individualizada e incluir dos fármacos con sensibilidad conocida.
- Protección respiratoria mediante mascarillas. Se recomienda su utilización
por el personal sanitario durante el cuidado de los pacientes o en la
manipulación de muestras biológicas. Deberán tener capacidad para filtrar
partículas de 1 micra de tamaño, permitiendo una eficacia de más del 95%. La
necesidad de filtros HEPA en las mascarillas no ha sido aclarado.
- Vacunación con bacilo de Calmette.Guerín (BCG). Aunque la vacunación con
BCG no está justificada de forma sistemática en España, puede ser ofertada al
personal sanitario en contacto frecuente con enfermos tuberculosos o con sus
muestras biológicas.
El receptor de la vacuna no deberá tener infección tuberculosa, infección por
VIH o cualquier otra causa de inmunodepresión.
Factores epidemiológicos
